飲食和慢性阻塞性肺病的管理

　　一、營養不良與慢性阻塞性肺疾病
　　1、 慢阻肺疾病患者為甚麼常伴有營養不良？
　　國外研究表明，30％-70％的慢阻肺患者存在不同程度的營養不良情況，並且隨著病情的加重營養不良的程度更加突出，嚴重者臨床上稱之為“肺惡病質綜合徵”。許多學者將營養狀況作為評判慢阻肺患者預後的一個指標。對於營養不良以及營養正常患者進行必要的營養支持有助於病情的恢復。原因：北京天壇醫院呼吸內科邱小建
　　機體能量消耗增加：慢阻肺患者由於氣道阻力增加，胸肺順應型降低，以及因肺過度充氣使膈肌收縮效率降低等因素，導致慢阻肺患者每日用於呼吸的耗能大大增加。
　　機體分解代謝增加：感染，缺氧等病理生理異常甚至焦慮，恐懼等心理因素使機體處於嚴重的應激和高分解狀態，能量消耗和尿素氮排出量顯著增加。
　　營養物質攝入減少：由於長期缺氧，高碳酸血癥，心功能不全及胃腸道瘀血等因素造成患者食慾低下，並影響其胃腸道的消化和吸收功能，致使慢阻肺患者不能攝入足夠的營養物質。
　　藥物因素：在臨床治療過程中，因皮質激素等藥物的使用抑制了機體蛋白的合成，促進蛋白的分解代謝。
　　2、營養不良會給慢阻肺病人帶來甚麼影響？
　　首先，長期營養不良可導致肌肉蛋白質分解和肌肉纖維萎縮，勢必使肌肉收縮力減弱。由於呼吸肌需要長期連續工作，因而易發生呼吸肌疲勞，呼吸肌費力。其次，慢阻肺伴有營養不良時可造成肺組織損傷並影響受損傷的肌組織修復。病人出現低蛋白血癥時，機體的免疫防禦功能減退，容易發生支氣管肺部細菌感染，加重慢阻肺病人的病情。具體表現在以下幾個方面：
　　肺功能受損：營養不良的患者，由於缺乏必要的能量及營養支持，正常通氣的動力來源－呼吸肌缺乏足夠的收縮力和耐力，必然會影響已經惡化的肺功能，這突出表現為慢阻肺患者最大吸氣壓、最大呼氣壓、最大通氣量、肺活量明顯降低。營養不良還影響呼吸中樞對低氧的反應能力，降低通氣驅動力，造成那些依靠低氧刺激而維持通氣的呼吸衰竭患者通氣功能嚴重受損。
　　機體及肺部免疫力受損：營養不良可嚴重損害機體和肺部的免疫和防禦功能：1、機體的細胞免疫功能下降，尤其是T淋巴細胞2、機體的體液免疫功能下降，血清免疫球蛋白水平降低3、補體系統活性降低4、影響肺泡和支氣管上皮細胞的再生和修復5、支氣管纖毛運動功能減弱6、氣道中分泌型IgA水平低下。
　　3、我們怎樣評價慢阻肺病人的營養狀態？
　　對臨床病人進行營養治療、制定合理的營養支持方案前首先應正確判斷患者的營養狀況。臨床上，有經驗的醫生根據病人病史、飲食及體重變化、肢體水腫等情況來判斷營養不良的程度。然而，要準確、細緻的評價病人的營養狀態則需要通過一系列客觀指標來進行。
　　身體形態學的測量：包括體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌肉周徑等。
　　體重：反映營養狀況的最直接參數，通過計算患者的理想體重百分率及近期體重改變率等參數，可以初步評定病人的營養狀況。一般認為體重小於90％理想體重的患者5年死亡率較高。
　　理想體重百分率（％）＝實際體重/理想體重×100％
　　近期體重改變率（％）＝（平常體重－實際體重）/平常體重×100％
　　注：公式中理想體重簡易計算方式是：身高（釐米）－105＝理想體重數（千克），在＋－10％的範圍內均屬正常。
　　生化指標：血中白蛋白、轉鐵蛋白、維生素A醛結合蛋白能反映體內蛋白的合成情況，但受到肝腎功能的影響；此外，測定血中淋巴細胞計數評定機體免疫狀態可輔助判斷機體的營養狀況。
　　4、如何分配營養要素？
　　營養物質組成：人體依靠糖、脂肪和蛋白質三大營養物質供給能量。糖是體內主要的功能物質，約供給機體65％－70％的能量，脂肪亦是重要功能物質，約佔機體供給總能量的15％－20％，蛋白質也可作為功能物質，其供能比例約佔10％－15％。
　　蛋白質和碳水化合物（糖類和澱粉類）每克含16.7J（4cal）熱能，對一般病情不重的慢阻肺患者，補充此類食品是適宜的。對於呼吸衰竭病人，則不宜進食蛋白或糖類（澱粉）比例過多的食品，否則會加重呼吸困難，因碳水化合物的呼吸商高於脂肪和蛋白質，過多的攝入碳水化合物會消耗大量的氧氣，產生大量的二氧化碳，勢必會增加通氣負擔，所以對此類患者不能給予過多的碳水化合物。同時，還要注意磷、鉀、鎂等電解質、維生素和微量元素的補充。但如病重出現呼吸困難者，進食含蛋白質過高的食物會刺激呼吸中樞興奮，呼吸急促症狀增加。此時最好進食含脂肪比例高的食品，而且脂肪每克熱量達37.6J（9kal）之多，對患者熱量補充有利。
　　因此慢阻肺患者不但能量需要增加，而且對膳食中三大產能營養素的比例也有特殊要求，蛋白質、脂肪和碳水化合物的呼吸商分別為0.7、0.8、和1.0，Rochester等建議慢阻肺緩解期患者蛋白質、脂肪及碳水化合物的功能比例分別為15％、35％和50％。
　　調查結果顯示，慢阻肺緩解期患者膳食中一些人體必需的礦物質、微量元素和維生素，如鈣、鋅、硒、維生素A、B1、B2、C等也明顯不足，而鐵、維生素E的攝入量基本符合RDA標準。因此，我們在指導慢阻肺患者調整飲食時，不能忽視微量元素和維生素的補充。
　　5、怎樣選擇營養補充途徑？
　　對緩解期及輕症患者可採用經胃腸道營養治療，口服補充營養物質符合正常的生理機制，能直接提供腸粘膜所需的營養物質，維持了胃腸道粘膜結構的完整性，增強了腸粘膜的屏障功能，較少發生水、電解質紊亂，減少應激性潰瘍、感染及高血糖的發生，並且更易執行，花費也更少。對於病情危重不能進食或胃腸道功能欠佳的患者，可採用胃腸道外營養支持療法。
　　二、飲食原則
　　1、 保證優質蛋白質供給。蛋白質的質和量對防治慢阻肺的作用很大。每日應有足夠的蛋白質攝入，以提高機體免疫功能。各種魚、禽、瘦肉、蛋、奶及豆類食品，應儘可能保證。黃豆及其製品含有人所需要的優質蛋白，可補充慢阻肺給機體組織蛋白造成的損耗。熱能以米、面、雜糧為主，按平時進食量充足供給，做到每餐葷素搭配，糧、豆、菜混食。
　　2、 飲食宜清淡。新鮮蔬菜如大白菜、大蘿蔔、胡蘿蔔、菠菜、油菜、西紅柿等，與羊肉、牛肉、狗肉等同燒、同煮，有溫補效益。對寒性體質者較好。新鮮蔬菜及水果不可少，特別是綠葉菜類含豐富的維生素及無機鹽，對提高細胞免疫力有重要作用。
　　3、鼓勵病人多引水，有助於排痰。
　　4、 患嚴重肺心病或急性感染使病情加重時，可給清淡、易消化、低脂、低鹽飲食，伴浮腫時應限制水的攝入。
　　5、多選擇中性食物，少選偏寒涼的食物，或在偏寒涼的食物中加些生薑、胡椒等熱性食物，或在蔬菜中加些羊肉、牛肉、狗肉等溫性食物、
　　6、忌油膩發物。所謂“發物”。一般是指葷腥海鮮。中老年慢性之氣管炎患者要少用海魚、蝦、蟹，以及牛奶、肥肉等，一是防止助溼生痰，二可避免過敏反應。
　　7、避刺激食品。具有刺激性的食物很多，如辣椒、生蔥、芥末等對呼吸道有不良刺激作用，本病患者應避開不用，調味品不宜過鹹、過甜，冷熱亦要適度。不吸菸，不飲酒。飲酒可使支氣管擴張，助火生痰；煙的塵霧能破壞氣管和肺的生理功能與防禦能力。
　　8、 合適的食量。眾所周知，飽食不僅使人感覺不適、消化不良，而且可導致智力下降、急性胃擴張或急性胰腺炎等病症的發生。據美國聖地亞哥加州大學藥物助理格連醫生研究的結果認為，飽食對肺部患者危害更大，可能導致氣喘、呼吸困難，甚至心臟停止跳動而危及生命。這是因為，當人吃得太飽時，胃部充盈就會把橫膈往上推，壓迫肺部。而肺病患者原來已得不到足夠的氧氣，這樣一來，就會促使呼吸更加困難，加劇病情的發展。另一方面，吃得過飽時，消化食物也需要大量的氧氣，從而影響心臟、大腦等重要器官隊氧氣的正常需求。因此，患有肺部疾患的病人，飲食上應注意以七分飽為宜，特別是在喜慶或節假日裡，切忌暴食，以利身體康復。
　　9、進食過程中出現的常見問題及處理方法。
　　A 食慾不振  提供色香味俱全之食物以增加食慾；少量多餐，提供高熱量、蛋白質飲食、點心、飲料或營養補充品；在食慾最好時，攝取最佳之質與量的食物；用餐時先用固體食物再飲用液體湯汁或飲料；必要時可利用胃管灌食強迫進食。
　　B 腹脹、便秘  避免食用易產氣之食物，如：洋蔥、青椒、甘薯、豆類等；勿張口呼吸、進食時不要講話，以免吸入過多空氣；適度增加活動量，以促進腸胃蠕動；攝取適當蔬菜、水果以防便秘。
　　C 進食時呼吸短促 進食時以鼻導管給以低流速之氧氣；姿勢引流、叩擊及呼吸治療運動等，至少應在飯前30分鐘執行完畢；進食中發生呼吸困難，可先休息片刻直至舒服了再進食。
　　D 進食妨礙吸氧 慢性阻塞性肺疾病患者的飲食營養療法首先是安排好進食環境。例如，在進食前適當休息以減少缺氧。如果病情重者，在進食前和進食之後應吸氧3至5分鐘。這是因為進食時耗氧增加，需要補充吸氧量，但在進食時則不能吸氧，如進食和吸氧同時進行，一則易發生食物誤吸入氣道，二則吸氧無效，因為進入鼻腔內的氧氣會隨咀嚼動作經口腔排出。為何在進食之後吸氧呢？這是因為進食之後，胃內容物增加，腹壓上升，使膈肌位置上移，肺容量減少，增加缺氧，進食後吸氧可以緩解由於進食動作而產生的缺氧症狀。
　　三、 飲食調養方法
　　
　　1 、慢性阻塞性肺疾病病人食果的原則及注意事項：
　　荷蘭國家公共衛生環境研究所從事水果等植物中所含的黃素蛋白的研究。黃素蛋白有幾千種，據報道，其中兒茶素、黃酮醇及黃酮具有防止慢性阻塞性肺疾病加重的效果。因此，他們在13651名慢性阻塞性肺疾病患者協助下，調查患者平常所吃的食物中兒茶素、黃酮醇及黃酮的含量與慢性阻塞性肺疾病的患病程度的關係。結果發現，如果按黃素蛋白的攝取量將患者分為5組的話，攝取量最多的人的咳嗽與憋氣程度比攝取量最少的人輕2至3成。判斷copd患病程度時使用的FEV1這一指標，也由於黃素蛋白的攝取量不同存在差異。
　　紅茶與蘋果中含有大量的兒茶素、黃酮醇、黃酮。但有意思的是，從紅茶中還是從蘋果中攝取黃素蛋白，與COPD的患病程度的關係是不一樣的。COPD的患病程度與紅茶的攝取量未見相關性，而吃蘋果越多的人COPD的症狀就越輕。
　　2、調養方法：
　　雪梨白藕汁
　　配方與調製：雪梨洗淨，去皮核，白藕去節，各等量切碎，絞榨取汁，不拘量代茶頻飲。
　　功用：清熱化痰，涼血止血。
　　宜忌：用於肺結核咽乾、久咳、痰中帶血。
　　杏仁蜜
　　配方與調製
　　杏仁15克，反覆搗爛加水濾汁，再加蜂蜜1茶匙，用開水沖服，每日2至3次。
　　功用：化痰止咳。
　　宜忌：用於各類COPD患者。
　　川貝燉雪梨
　　配方與調製：取梨1只洗淨，橫斷切開，挖去核後納入川貝末10克，然後將兩塊梨併攏用竹籤固定，放碗中加冰糖20g，水適量，隔水燉煮1小時即可。吃梨喝湯，每晚1次。
　　功用：潤肺，清熱，消痰，止咳。
　　宜忌：適宜於久咳不止，痰粘難咳，痰中帶血的陰虛燥熱型患者，對咳嗽痰清稀而白者則禁用本方。
　　銀貝雪梨湯
　　配方與調製：金銀花15g，川貝母12g，雪梨100g，白糖適量，將雪梨洗淨，去皮，核，切成片；川貝母打碎，與金銀花，白糖一同放入燉盅內，置鍋中隔水燉熟後即可。食雪梨，飲湯，溫熱服食。
　　功用：化痰止咳，清熱生津。
　　宜忌：適宜於慢性支氣管炎屬痰熱壅肺型的患者食用。
　　冰糖燉橙
　　配方與調製：鮮橙1個連皮切成4瓣，加冰糖15克，隔水燉半小時，連皮食之，早晚各1個。
　　功用：潤肺止咳，消痰行氣。
　　宜忌：適宜於咳痰咳嗽，腹脹納呆的患者。
　　百合蒸梨
　　配方與調製：北梨1個，百合10克，冰糖15克。北梨去皮核切片，百合洗淨加溫水適量浸泡20分鐘，放入梨片和冰糖共蒸至熟。每日1次，溫食之，連用7日。
　　功用：清熱潤肺，益氣化痰。
　　宜忌：適宜於久咳不止，痰粘難咳，痰中帶血的陰虛躁熱型患者。