鞍狀結節腦膜瘤的顯微外科治療

　　摘要：目的 探討鞍結節腦膜瘤的手術入路和手術技巧及治療效果。方法 回顧性分析顯微手術治療的25例鞍結節腦膜瘤。腫瘤大小2.5~6cm，所有病人表現為視力減退。所有病人均行開顱手術，單側額下入路14例，翼點入路8例，雙額經縱裂入路3例。
　　結果SimpsonⅠ級切除9例，Ⅱ級切除16例，無手術死亡。術後視力改善16例，無變化5例，視力減退4例。結論 應用恰當手術入路及顯微神經外科手術技術，大多數鞍結節腦膜瘤可以全切除，並改善病人視力。
　　關鍵詞  腦膜瘤，鞍結節，顯微手術
　　
　　在1899年，Steward報告屍體解剖時偶然發現的第一例鞍結節腦膜瘤。在1916年，Cushing第一次成功進行鞍結節腦膜瘤全切除術。在1938年，Cushing和Eisenhardt報告24例手術治療的鞍結節腦膜瘤。鞍結節腦膜瘤是顱內常見腫瘤，約佔所有顱內腦膜瘤的5％～10％[1,3,5]。作者對我院近2年收治的25例鞍結節腦瘤進行回顧性分析，總結報告如下。
　　材料和方法
　　1、一般資料：本組資料男8例，女17例，年齡36~71歲，平均54.5歲。病程一個月至84個月。視覺障礙是最常見首發症狀，所有病例均表現視覺障礙。17例病人表現單側視力減退，8例表現雙側視力減退；單顳側視野缺損16例，典型雙顳側視野缺損5例，視野正常4例，嚴重視力減退（視力低於眼前1英尺數指）8例。頭痛12例，所有病例的內分泌功能檢查正常。
　　2 、影像資料：所有病人均行CT和MRI檢查。CT示鞍區佔位病變，等密度者16例，略高密度者9例，鈣化5例，鞍結節和蝶骨平臺骨質增生9例，蝶鞍正常17例，擴大8例。MRI檢查腫瘤呈等T1或稍長T2信號，增強後呈均勻一致強化，通過三維成像可顯示腫瘤與垂體柄、視神經、頸內動脈和大腦前動脈的解剖關係。12例伴瘤周腦水腫，21例可見硬腦膜尾徵。腫瘤直徑（d）≤3cm者8例，3cm＜d≤5cm者12例，d＞5cm者5例。
　　3、手術方法：根據術者手術經驗和腫瘤大小及生長方式採用不同手術入路。其中單側額下入路14例，翼點入路8例，雙額經縱裂入路3例。首先釋放腦脊液充分降低顱壓，然後電凝切斷腫瘤基底以阻斷供血。先分塊切除蝶骨平臺和視神經前上方的腫瘤，確認同側視神經和頸內動脈；再處理腫瘤後緣及視交叉上方腫瘤，此階段最重要的示辨認和保護雙側大腦前動脈及前交通動脈；後期切除視神經和視交叉下方及侵入視神經管內的腫瘤，此階段的關鍵是確認並保護垂體柄及頸內動脈內側壁發出的穿通血管。視神經、視交叉和頸內動脈等重要結構表面覆蓋有蛛網膜，手術操作應在腫瘤和蛛網膜層之間的界面進行，這樣既能避免對上述結構的直接損傷，又能保護蛛網膜內細小穿通血管，利於術後視功能的恢復。最後切除腫瘤附著的基底硬腦膜，磨除受侵的顱骨。
　　結   果
　　所有腫瘤均全切除，其中達SimpsonⅠ級切除9例，Ⅱ級切除16例，無手術死亡。病理診斷：內皮細胞型腦膜瘤12例，成纖維細胞型8例，混合型5例。術後視力改善16例，無變化5例，視力減退4例。術後4例出現不同程度的尿崩症，經用垂體後葉素或彌凝得以控制。通過門診複查及電話聯繫對19例患者進行術後隨訪，時間為2個月至18個月。12例恢復正常工作和生活，5例生活自理，2例需家人照顧。由於隨訪時間短，尚未發現腫瘤復發病例。
　　討   論
　　1、臨床表現和鑑別診斷
　　鞍結節腦膜瘤主要表現為視覺功能障礙，部分病人可伴有頭痛。單側視力減退約佔68％，雙側視力減退佔32％，嚴重視力減退約佔32％。視野缺損往往不對稱，並不都表現為雙顳側視野缺損【2】。
　　由於鞍結節腦膜瘤與垂體腺瘤有著相似的臨床和影像學表現，二者常易相互誤診。鞍結節腦膜瘤在磁共振T1加權相為等信號，T2加權相為高信號。注射造影劑後腦膜瘤呈明顯均勻強化，而垂體腺瘤多為不均勻輕度強化。與病變不成比例的小蝶鞍、骨質增生、硬腦膜尾徵及可辨認的垂體腺有利於腦膜瘤的準確診斷。垂體腺瘤多表現雙顳側視野缺損，相當數量的鞍結節腦膜瘤表現為單顳視野缺損。文獻報告鞍結節腦膜瘤也可有垂體機能減退和下丘腦功能障礙表現，但臨床少見。下丘腦膠質瘤的視野改變與鞍結節腦膜瘤相似，但多有明顯的下丘腦功能紊亂症狀【3】。
　　2、顯微手術解剖
　　鞍結節腦膜瘤起源於鞍結節、視交叉溝、蝶骨和鞍隔。鞍結節是蝶骨體上的一個微小骨性突起，分隔蝶鞍前頂部與視交叉前溝。鞍隔前方附著於前床突和鞍結節上緣，後方附著於後床突和鞍背上緣，平均長8mm(5-13mm)，寬11mm(6-15mm)。這可以解釋為甚麼鞍結節腦膜瘤小於1.5cm時不產生症狀，除非它起源於視神經孔。在鞍結節和鞍隔區域限制腫瘤生長的屏障性結構有：在側方，有頸內動脈、後交通動脈及頸動脈池蛛網膜；在前方，有視神經及其周圍蛛網膜；在後方，有垂體柄、漏斗和Liliequist膜；在上方，有視交叉及其蛛網膜結構、終板、大腦前動脈A1段和前交通動脈。因此，腫瘤的唯一生長途徑是向蝶骨平臺、視神經和視交叉上方蔓延[2,3]。
　　隨著腫瘤的生長，視交叉池底的蛛網膜被向上抬起並覆蓋於腫瘤表面。腫瘤繼續生長就會侵犯鄰近結構，如頸內動脈、終板與腳間池等，蛛網膜及腦脊液在腫瘤和神經組織間形成一屏障。
　　由於視神經固定於視神經孔，隨著腫瘤的生長，視神經可以成角並進一步受壓，兩側視神經可不同程度的被包裹。頸內動脈可向外側移位，但不如視神經明顯。腫瘤會慢慢鑽入視神經和頸內動脈之間，有時可能包裹頸內動脈，但是頸內動脈表面仍覆蓋有蛛網膜層。位於視交叉背部的前動脈可被腫瘤拉伸，大於3.5cm直徑的腫瘤可將前動脈包埋。向後，腫瘤可進入腳間池，並使垂體柄向後移位，由於蛛網膜的作用腫瘤不與斜坡和鞍背的硬腦膜粘連。腫瘤向前生長可至蝶骨平臺，鞍結節腦膜瘤對視路的影響不同於前顱窩底腫瘤，前者是抬高視神經和視交叉，後者是向下壓迫作用[2,4]。
　　3、手術入路選擇
　　鞍結節腦膜瘤的手術入路主要有三個：①雙側額下入路；②單側額下入路；③翼點入路。
　　3.1雙側額下入路：優點是能提供一個寬廣和直接的視野，能充分暴露雙側視神經、頸內動脈和前動脈，便於進行前顱窩底重建。缺點是創傷大，容易損傷嗅神經和額葉皮層，需打開額竇，有腦脊液漏和腦膜炎的危險，而且到達大鞍區的路程最長[1,2,3]。
　　3.2單側額下入路：單側額下入路無明顯優勢，缺點卻比較多。手術路徑較翼點經側裂入路長；突起的眶頂常阻擋手術視野，為了暴露需要過分牽拉額葉腦組織，容易挫傷腦組織；同側視神經及頸內動脈下方的顯露受限；容易損傷嗅神經；需要打開額竇，有腦脊液漏和腦膜炎的危險；巨大腫瘤常使側裂外移，早期釋放腦脊液減壓困難，常需過渡牽拉額葉腦組織而造成腦組織損傷[2,3,5]。
　　3.3翼點入路：翼點入路有明顯優勢，包括以下幾方面：①到達鞍區路徑最短，便於手術操作；②能充分暴露雙側視神經間隙，通過頸動脈池能提供一個側方視野；③利於嗅神經保護；④不需打開額竇，避免腦脊液漏和腦膜炎的危險；⑤早期側裂池放腦脊液能使腦組織充分回縮，利於腦組織的保護；⑥早期確認視神經和頸內動脈等重要結構，便於術中空間定位【1,2,3,5】。
　　4 、視神經和血管保護
　　手術時先於蝶骨平臺及鞍結節處電凝切斷腫瘤基底，此操作要中線部位進行。先切除視神經前上方的腫瘤，視神經後下方的腫瘤留待後期切除。首先確認同側視神經，沿著同側視神經內側緣、視交叉前緣向對側探查並分塊切除腫瘤，直到確認對側視神經的內側緣及對側頸內動脈，這一過程中儘量避免損傷視神經周圍的蛛網膜【2,4,6】。
　　視神經及視交叉顯露後，下一步開始分離切除視交叉上方及後方腫瘤。先確認同側大腦前動脈A1段，沿前動脈A1段及視交叉後緣分離腫瘤後界，分塊切除腫瘤，暴露前交通動脈及對側前動脈，腫瘤較大時可能包裹前動脈，此時需仔細分離，前動脈主幹及其分支都要耐心保護，以免術後發生嚴重併發症。
　　最後切除視神經和視交叉下方的腫瘤。隨著腫瘤切除的增多，這一階段已有足夠手術空間。此階段主要是確認並保護垂體柄，以及頸內動脈內側壁發出的至視神經、視交叉和垂體的穿通支。在翼點入路時，同側視神經及頸內動脈下方的腫瘤顯露受限，通過轉動手術床可解決此問題。進入視神經管小的病變可直接分離切除，大的病變需磨除前床突和打開視神經管以切除病變【6,7,8】。
　　5、預後
　　鞍結節腦膜瘤術後視力改善佔50~60％，約17~28％無變化，10~25％視力惡化。大於3cm的腫瘤術後視力改善的可能性少。如果腫瘤直徑小於3cm，術前視力喪失低於50％，且症狀持續不超過2年，病人術後視力恢復多比較好。腫瘤侵入視神經孔的視力預後差。文獻報告鞍結節腦膜瘤的病死率為0~7％。隨著顯微神經外科技術的發展病死率已顯著降低，現在許多報告病死率為零，術後死亡主要是由於病人身體狀態差[1,3,9]。