目的： 探討眶上匙孔入路切除小型鞍結節腦膜瘤手術中的應用價值、手術技術及其適應症。 方法： 回顧分析我科採用眶上匙孔入路治療的21例鞍結節腦膜瘤病人的臨床資料。有限的眶上匙孔入路開顱，骨孔寬25～30 mm，高15～20 mm，討論手術適應症、手術技巧、手術結果和併發症。 結果： 儘管開顱骨孔小，但可提供足夠的空間進行顱內操作切除腫瘤，並保護腦和其他重要結構。21例患者出院時均恢復良好，腫瘤全切除20例（93.3％），術後視力改善者19例（86.7％），沒有與手術入路相關的嚴重術後併發症。 結論： 對於有經驗的神經外科醫師來說，大多數小於3cm的鞍結節腦膜瘤可以通過眶上匙孔入路切除，全切除率高，手術併發症少，手術結果良好。
鞍結節腦膜瘤佔顱內腦膜瘤的5％～10％ ，屬於神經外科中有挑戰性的難題。因為這些腫瘤起自鞍結節區、交叉溝，並在視交叉下部位生長，手術有一定難度。以往多采用翼點入路或單側額下入路手術切除。近年來，隨著顯微神經外科手術技術以及神經影像學的發展，要求神經外科手術更精確化、微創化，以達到更加完美的治療效果[1]。眶上“匙孔”（keyhole）入路是近十幾年發展起來的一種微侵襲神經外科手術技術[2]。自2003年1月到2007年12月我科採用經眉弓切口的眶上匙孔入路技術治療21例鞍結節腦膜瘤，取得比較滿意的結果，現報道如下。
臨床資料和方法
1、一般資料： 男性9例，女性12例，年齡36歲－66歲，平均45.4歲。病程最短2個月，最長3年，平均１年零3個月。
2、臨床表現： 視覺障礙是最常見的首發症狀，共20例，偶然發現1例。臨床表現中每一個病人都有視力減退，其中單側視力減退13例，雙側視力下降8例，有1例僅存光感。視野缺損17例，其中15例為單側顳側盲，1例為象限盲，僅1例為典型的雙顳側偏盲。頭痛不常見，僅見於3例病人。11例行激素測定，3例垂體功能低下，1例輕度高泌乳素血癥，其餘病人有正常的內分泌功能。眼底檢查均發現一側或雙側不同程度的視神經乳突萎縮。
3、影像學檢查： 全部病人行頭顱CT檢查和/或MR檢查。所有腫瘤基底位於鞍結節和鞍隔的硬膜，增強掃描全部可見腫瘤明顯的均勻增強，矢狀位上示蝶鞍不擴大，6例有基底硬膜尾徵。根據CT和MR測定腫瘤的最大徑進行分類。<2cm為小型，共3例。2-3cm為中型，共18例，無>3cm的大型腫瘤。
4、手術方法：本組手術均由顯微神經外科手術經驗豐富的主任醫生完成。全麻後先行腰穿置管備用。病人取仰臥位，以Mayfield頭架固定，一般採用右側匙孔入路，頭向對側旋轉20~40°，後伸10~15°。用記號筆標出重要的解剖標誌，如前顳線、顴弓、額突的外緣，眶上孔和眶上神經的位置。通常皮膚切口在眉毛外側半，始於從眶上切跡之眶上神經，向外止於眉外側的額骨顴突。在顳溝內顳線後鑽一小孔，再用銑刀作遊離骨瓣，一般寬25-30mm,高15-20mm。磨去眶緣上的骨內緣，如遇有前顱底骨嵴突起亦予磨除。弧形打開硬膜，基底向眶緣懸吊。用自動牽開器抬起額葉底面，開放蛛網膜下腔引流腦脊液。如術中腦壓下降不滿意，也可適當從腰池引流中釋放部分腦脊液。待腦組織回縮後再在顯微鏡下顯露鞍上區結構及腫瘤組織，應用顯微神經外科技術分離、切除腫瘤，手術中特別注意視神經、視交叉，大腦前動脈、前交通動脈以及垂體柄等重要神經血管結構與腫瘤的解剖關係，避免損傷。完善止血後，硬膜內腔用林格氏液灌滿，不漏水嚴密縫合硬膜，骨瓣用1-2個鈦連接片固定，皮下，皮膚分別縫合。
結果
1、腫瘤切除程度： 儘管開顱骨窗的範圍縮小，該入路顯露仍可提供足夠的空間進行操作，切除腫瘤，並保護腦和其它重要結構。本組21例中，20例獲腫瘤全切除（95.2％），次全切除1例（圖1、2）。鞍結節的硬膜附著均未切除，用雙極電凝處理。
2、手術結果： 本組病例術後均恢復良好，平均住院天數8.5天（7-12天），無手術死亡。術前視力減退的21例中，19例（92.3％）視力均有不同程度的改善，2例視力無變化,無視力惡化者。16例隨訪1-4年（平均2.3年）,未發現腫瘤再生長，均恢復正常工作或獨立生活。
3、手術併發症： 術後發生暫時性尿崩1例，在３月內完全恢復。術後早期CT複查發現尾狀核頭部小梗塞1例，無明顯臨床症狀。術後早期病人眼眶周圍腫脹、局部麻木等症狀均在術後一週左右恢復，未發生與入路相關的其它手術併發症。
討論
鞍結節是輕微骨性隆起，分開垂體窩前頂和交叉前溝。鞍結節的腦膜瘤生長受到鄰近解剖結構的制約[1]：外側的K內動脈；前方的視神經；後方的垂體柄、漏斗、Liliequist膜；上方的視交叉、終板、前交通動脈。鞍結節腦膜瘤發現時平均年齡為30-39歲，女性多見，本組平均年齡稍高。因可早期引起視力障礙而較早發現，大多數病人腫瘤小於4cm[2]。由於從鞍結節區伸展到後床突的上緣，平均長度為8mm（5-13mm），寬度為11mm（6-15mm）。這就解釋只要大於1.5cm的腫瘤就可引起視力障礙[3]。如起源於視神經孔內側，則更小的腫瘤也可引起視力下降。鞍結節腦膜瘤的視力障礙與垂體瘤不同，雙顳側偏盲少見。
隨顯微神經外科技術、手術器械以及現代影像診斷技術的發展，為神經外科醫師採用創傷更小的手術入路處理各種複雜的腦深部病變提供了可能。Perneczky和Fries[4,5,6]首先提出了“匙孔”顯微神經外科這一概念，其要點是通過有限的皮膚切口和開顱範圍，選擇直接而精確的徑路到達顱內深部病變，又不過多暴露與干預病變周圍的腦、血管及神經結構，使手術創傷降低至最低限度，並達到完美的治療效果。“匙孔”入路並不是指開顱大小與匙孔一樣大，而是指個體化開顱具有鑰匙功能，能進入某一特定的顱內空間，並以最小的創傷進行手術[7]。理論上眶上匙孔入路可極好到達和顯露以下結構：外側裂內側部分，前床突，蝶骨嵴，視神經管和鐮狀韌帶，雙側視神經，同側視束，垂體柄，鞍隔，鞍背，後床突，雙側動眼神經等。因此對較小的鞍結節腦膜瘤，一般小於3cm，採用眶上匙孔也可取得良好效果。
與以往的開顱手術入路相比，我們體會眶上匙孔入路具有以下一些優點：①手術切口隱蔽，開顱骨窗範圍縮小，充分保護顳肌和額肌的神經和血供，術後病人不僅恢復快而且不影響病人的外觀美容。②由於該入路通過充分解剖蛛網膜下腔釋放腦脊液，使腦組織自然回縮以顯露病變範圍，對正常腦組織損傷少，從而降低了與手術入路相關的一些併發症的發生，具有微侵襲的優點。③入路的角度和顯露範圍與額下入路相似。儘管手術開顱範圍縮小，但是根據Lindert[8]提出“門-鏡”效應原理，匙孔入路技術使手術視野範圍隨深度的增加而擴大，甚至能顯露對側的血管神經結構，從手術中我們也深刻領會了這一原理的重要意義。
但是，眶上匙孔入路本身也有其內在的缺陷[9]。主要不足有：①手術顯露範圍有限，術中改變手術計劃的迴旋餘地很小。技術要求高，不宜用於巨大腫瘤的手術。②需要精細的顯微外科專用器械和某些特殊器械，否則操作困難。③開始時釋放腦脊液比較困難，有時需腰穿置管。打開視神經管困難，不宜用於管內腫瘤侵犯者。在處理同側視神經內側腫瘤和分離前交通動脈不便，尤其腫瘤較硬時。
為了彌補這些不足，我們認為要注意以下幾點：①為了使顯微外科操作安全、有效，術前手術計劃就顯得十分重要。當然，只有在取得完全的診斷影象後才能作出精確的術前計劃。②匙孔入路有一定的適應症，多數情況選擇最大徑在3cm左右的腫瘤，若腫瘤巨大、侵犯視神經管或呈侵襲性生長應改用其他入路為妥。③該技術應推薦給經過良好訓練，有顯微手術經驗的神經外科醫生。
儘管眶上匙孔入路能提供良好的顯露，但手術技巧才是全切除腫瘤的關鍵[2]。因此在眶上匙孔入路手術過程中亦需要注意以下一些要點：①硬膜打開之前，應磨除眶上緣內層骨質，遇有前顱底骨嵴亦需磨平，以免妨礙手術視野及操作。②顯微鏡下從遠側向近側方向打開外側裂和頸動脈池，釋放腦脊液令腦組織自動塌陷，減少腦牽拉，必要時也可預先留置腰池引流以備術中釋放腦脊液。③手術切除腫瘤時，必須將蝶骨平臺的中線嵴可作為空間方向的解剖標誌，在鞍結節或蝶骨平臺中線用低強度雙極電凝消化腫瘤，待瘤體縮小後即可識別對側和同側視神經，避免視神經損傷。④先從側神經下和對側頸內動脈的內側面切除腫瘤。然後在交叉池下從對側向同側方向切除腫瘤，這有助於識別被腫瘤覆蓋的視神經和頸內動脈、大腦前動脈等重要血管神經結構。再從同側視神經和頸內動脈下面切除腫瘤，最後從垂體柄和交叉池分離切除腫瘤。⑤手術分離應該儘可能在蛛網膜下腔操作，即在腫瘤包膜和蛛網膜之間進行，留一層蛛網膜覆蓋在視神經、視交叉和垂體柄上，可減少對視神經的直接損傷，在蛛網膜層看到的小血管也儘量不要電凝，通過保護這些血管，就有較好的機會改善視功能[2,10]。應用該技術，在90％的病人中視力保持穩定或改善，術前視力相對好，術後視力也恢復良好。此外，通過良好識別的蛛網膜平面，垂體柄亦可與腫瘤清楚分離而不至於損傷。儘管術前垂體柄受壓和術中電凝垂體上動脈，術後發生垂體功能不足者罕見。這可能由於垂體上動脈不是垂體腺和垂體柄的主要血供。
總之，對於鞍結節腦膜瘤，眶上匙孔入路是一種安全、有效、理想的微創手術入路，尤其合適於切除最大徑<3cm的腫瘤。有經驗的神經外科醫生，合適病例的選擇和細緻的顯微神經外科手術操作技術是順利完成手術的必要條件。
