摘要 目的： 探討鞍結節腦膜瘤的手術入路和手術技巧，以改善手術治療的效果。 方法：回顧性分析我科1985年1月至2004年12月手術治療的鞍結節腦膜瘤47例，根據CT和MR的表現，將其分為大、中、小三型，採用4種不同的手術入路，比較全切除率、手術結果和併發症發生情況。 結果： 47例腫瘤中，獲全切除44例（93.6％），次全切除3例。腫瘤的全切除率與腫瘤大小和手術入路無關(P>0.05)。手術後恢復良好者43例，優良率91.5％；中度致殘2例；重殘1例；死亡1例，死亡率2.1％。手術結果與腫瘤大小和手術入路無關(P>0.05)。 結論： 大多數鞍結節腦膜瘤可以完全及安全地切除，小、中型腫瘤宜採用眶上匙孔入路，中、大型腫瘤宜採用單側額下或翼點側裂入路，大型腫瘤或侵犯腫瘤視神經管者宜採用眶顴入路切除腫瘤。不管採用何種入路，切除腫瘤的技術是相同的，也是全切除腫瘤的關鍵。
鞍結節腦膜瘤發生率不太高，約佔顱內腦膜瘤的5－10％。這些腫瘤起自鞍結節區，交叉溝，並在視交叉下部位生長，手術有一定難度。作者自1985年１月至2004年12月，採用不同的手術入路切除鞍結節腦膜瘤47例，取得比較滿意的結果，現報告如下。
臨床資料和方法：
1、一般資料： 男性18例，女性29例，年齡37歲－68歲，平均43.4歲。病程最短2個月，最長3年，平均１年零1個月。
2、臨床表現： 視覺障礙是最常見的首發症狀，共 39例，其次為頭痛7例、偶然發現1例。臨床表現中每一個病人都有視力減退，其中單側視力減退26例，雙側視力下降21例，有2例失明、5例僅存光感。視野缺損32例，其中22例為單側顳側盲，6例為象限盲，僅4例為典型的雙顳側偏盲。7例不能檢查視野，8例視野正常。頭痛不常見，僅見於10例病人。27例行激素測定，6例垂體功能低下，3例輕度高泌乳素血癥，其餘病人有正常的內分泌功能。眼底檢查37例發現一側或雙側不同程度的視神經乳突萎縮。
3、影像學檢查： 全部病人行頭顱CT檢查，1991年以後的38例行MR檢查。所有腫瘤基底位於鞍結節和鞍隔的硬膜，伴有向前擴伸到蝶骨平臺，或向外側擴伸到K動脈池。MRI增強掃描全部可見腫瘤明顯的均勻增強，矢狀位上示蝶鞍不擴大，19例有基底硬膜尾徵。根據CT和MR測定腫瘤的最大徑進行分類。<2cm為小型，共3例。2-4cm為中型，共28例，>4cm為大型，共16例。大、中型腫瘤中，23例病人行選擇性雙側頸動脈造影，均顯示大腦前動脈A1、A2段上抬後移，其中部分病人變細、僵直，提示已被腫瘤包裹。
4、手術入路： 本組病人均在全麻下經4種不同的手術入路，採用顯微外科技術切除腫瘤（表1）。採用單側額下入路13例，其中10例為中型腫瘤，3例為大型腫瘤。採用眶上匙孔入路13例，其中3例為小型，10例為中型。經翼點側裂入路18例，其中10例為大型腫瘤，8例為中型腫瘤。採用眶顴側裂入路3例，均為大型腫瘤。
5、統計方法： 應用統計分析軟件SPSS 11.0，採用X2分析方法，對腫瘤大小和手術入路與腫瘤全切除和手術效果的關係進行分析。
結 果
1、腫瘤切除程度： 47例腫瘤中，獲全切除44例（93.6％），次全切除3例（圖1、2）。鞍結節的硬膜附著均未切除，用雙極電凝處理。表１顯示手術入路、腫瘤大小和腫瘤切除程度的關係。大型腫瘤16例中全切除14例（87.5％），中型腫瘤28例中全切除27例（96.4％），小型腫瘤3例均獲全切除，統計結果顯示腫瘤大小和腫瘤切除程度無關（P＝0.174）。單側額下入路13例中全切除11例（84.6％）；翼點入路18例中全切除17例（94.4％）；眶上匙孔和眶顴入路16例均獲全切除，統計結果顯示手術入路與切除程度無關（P＝0.342）。
2、手術結果： 手術後恢復良好者43例，優良率91.5％；中度致殘2例；重殘1例；死亡1例，死亡率2.1％。表2顯示手術入路、腫瘤大小和手術結果的關係。手術後恢復良好者在大型腫瘤中有14例（87.5％），中型腫瘤中26例（92.9％），小型腫瘤中3例（100％），統計結果顯示腫瘤大小和手術結果無關（P＝0.236）。經單側額下入路、翼點入路、眶上匙孔和眶顴入路術後恢復良好者分別為11例（84.6％）、13例（100％）、16例（88.9％）和3例（100％），統計結果顯示手術入路和手術結果無關（P＝1.000）。術前視力減退的47例中，34例視力均有不同程度的改善，9例視力無變化，4例術後視力惡化，其中1例光感者術後失明。1例巨大的複發性鞍結節腦膜瘤採用翼點入路切除，因下丘腦損傷，術後3天死亡。46例存活者中35例隨訪1－14.5年（平均7.3年），恢復正常工作31例，獨立生活僅能做家務3例，不能獨立生活1例。發現腫瘤復發3例，其中1例再次手術切除。
3、手術併發症： 1例高齡患者經單側額下入路手術，術後未清醒，CT發現額葉底面有腦挫裂傷和腦內血腫，於術後6小時再次手術減壓，但未能完全康復，病人長期臥床。術後新產生精神症狀1例，發生暫時性尿崩2例，均在3月內完全恢復。術後CT複查發現尾狀核頭部小梗塞2例，均無明顯症狀。
討 論
鞍結節是輕微骨性隆起，分開垂體窩前頂和交叉前溝。鞍結節的腦膜瘤生長受到鄰近解剖結構的制約[1]：外側的K內動脈；前方的視神經；後方的垂體柄、漏斗、Liliequist膜；上方的視交叉、終板、前交通動脈。這樣的解剖環境，使腫瘤可以向蝶骨平臺和一側或雙側視神經上擴張，術前MRI和術中觀察也證明這一點。由於視神經固定在視神經孔，隨腫瘤持續生長，在該部位成角，進一步受壓。視神經也可被腫瘤不對稱包繞。K內動脈向外側移位，但程度不超過視神經。腫瘤本身可以在視神經和K內動脈之間擠入，並可包繞動脈，但血管仍然被移位的蛛網膜層覆蓋。大腦前動脈位於視交叉背側，常被腫瘤拉直，可以深陷大於3.5cm的腫瘤中。向後腫瘤可以延伸超過蝶鞍，進入腳間池，移位垂體柄，但腫瘤不粘連到上斜坡或後床突的硬膜上。
鞍結節腦膜瘤發現時平均年齡為30－39歲，女性多見，本組平均年齡稍高。因可早期引起視力障礙而較早發現，大多數病人腫瘤小於4cm[2]。由於從鞍結節區伸展到後床突的上緣，平均長度為8mm（5－13mm），寬度為11mm（6－15mm）。這就解釋只要大於1.5cm的腫瘤就可引起臨床症狀[3]。如起源於視神經孔內側，則更小的腫瘤也可引起視力下降。鞍結節腦膜瘤的視力障礙與垂體瘤不同，雙顳側偏盲少見。
鞍結節腦膜瘤可經幾種入路切除，如雙額、單額、眶上匙孔、翼點、眶顴入路等。雙側額下入路存在諸多缺點，在顯微外科條件下多不主張採用該入路，我們也已廢棄不用。鞍結節腦膜瘤採用翼點入路較佳，與Grisoli的意見相符[4,5]。翼點入路通過切除蝶骨嵴和廣泛分離外側裂，允許伴最小的腦牽拉，便可經其所成空間與額葉下直達鞍上區的腫瘤基底部，從而避開了頸內動脈與視神經的阻礙。
我們應用該入路，深感其具有以下優點：①釋放外側裂的腦脊液可以充分降低顱內壓，不必切除額極和過分牽拉腦組織即可顯露腫瘤；②早期顯露腫瘤後極和視神經、頸內動脈、大腦前動脈，使腫瘤與視神經和腦血管早期分離；③避免在抬起額葉時額靜脈受壓和額葉腫脹；④至少一側嗅束可以保留，避免術後完全嗅覺喪失；⑤保留額竇完整。唯一缺點是同側視神經和視交叉下腫瘤不能直視下很好看清楚，切除會有點困難。
單側額下入路也常採用，具有以下特點：①通過側裂池、頸動脈池，釋放腦脊液，同樣可以充分降低顱內壓。②視角較好，便於從鞍結節正中處理腫瘤基底。③相對便於處理同側視神經內側殘留的腫瘤。其缺點是不便於分離腫瘤和前交通動脈的粘連。對於較小的鞍結節腦膜瘤，一般小於3cm，採用眶上匙孔也可取得良好效果。該入路具有以下特點：①入路的角度和顯露範圍與額下入路相似。②具有微侵襲的優點，手術反應小，恢復快。但也有不足：①開始時釋放腦脊液比較困難，常需腰穿置管。②打開視神經管困難。③在處理同側視神經內側腫瘤和分離前交通動脈不便，尤其腫瘤較硬時。對於巨大的鞍結節腦膜瘤，有必要採用眶顴入路，可以提高全切除率[4,6]。其它入路還包括半球間入路，經鼻入路，眉間匙孔入路等[7]，也應該可以應用，但我們缺乏這方面經驗。我們統計的結果證明手術入路和腫瘤全切除率與手術結果無關，說明只要選擇病例恰當，不管採用上述何種入路都能取得良好效果。
選擇合適的手術入路後，切除腫瘤的技術是相同的，因此，手術技巧才是全切除腫瘤的關鍵[2]。一般從非優勢側進入，也可從腫瘤侵犯大的一側，即視功能影響嚴重一側進入。在顯微鏡下從遠側向近側方向打開外側裂和K動脈池，釋放腦脊液。只要K動脈蛛網膜一打開，立即可看到同側視神經。如果視神經被腫瘤覆蓋，蝶骨平臺的中線嵴可作為空間方向的解剖標誌。首先在鞍結節或蝶骨平臺中線用低強度雙極電凝消化腫瘤，識別對側視神經，從該神經下和對側K內動脈的內側面切除腫瘤。然後在交叉池下從對側向同側方向切除腫瘤，這有助於識別被腫瘤覆蓋的視神經和K內動脈。再從同側視神經和K內動脈下面切除腫瘤，最後從垂體柄和交叉池分離切除腫瘤。全過程若操作得當，對腦組織損傷輕，且費時少。分塊切除可保護大多數K內動脈和交叉池的蛛網膜，增加手術的安全性。手術分離應該在腫瘤包膜和蛛網膜之間，留一層蛛網膜覆蓋在視神經、視交叉和垂體柄上。通過良好識別的蛛網膜平面，垂體柄可與腫瘤分離，決不會被腫瘤包繞[2]。儘管術前垂體柄受壓和術中電凝垂體上動脈，術後發生垂體功能不足者罕見。這可能由於垂體上動脈不是垂體腺和垂體柄的主要血供。
保護視功能的關鍵是減少對視神經的直接操作和損傷，也要避免對其血供的損傷。最初的腫瘤內切除必須從中心開始，該處無視結構存在。視神經和視交叉的下表面接受來自垂體上動脈分支的血供。在切除腦膜瘤時，在蛛網膜層看到的小血管不要電凝，通過保護這些血管，有較好的機會改善視功能[2]。應用該技術，在90％的病人中視力保持穩定或改善，術前視力相對好，術後視力也恢復良好。若腫瘤從視神經下侵犯視神經管，可採用2mm鑽頭打開視神經管，用鈍的器械切除腫瘤[8]。
手術切除的困難是腫瘤與視神經、視交叉、大腦前動脈、K內動脈及其分支的關係，它們常常被包繞或移位。本組有16例A1和前交通動脈被腫瘤包繞，14例切除腫瘤而不損傷這些血管，2例損傷穿支引起尾狀核頭部梗塞。在MRI上看到腫瘤呈分葉狀，包繞K內動脈，分離相對簡單。K內動脈在後外，大腦前動脈在後上提示完全切除腫瘤相對容易。相反，腦膜瘤侵入大腦前動脈後面的第三腦室底，腫瘤完全切除是困難的。術後惡化的病人都與術中損傷大腦前動脈重要分支有關，因此在手術早期識別大腦前動脈是必要的。鞍結節腦膜瘤的血供主要來源於篩動脈，大腦前動脈的分支罕見也有血供。接近腫瘤側的血管壁可以變薄，甚至動脈瘤樣擴張。很多作者已考慮到腫瘤的大小是提示手術困難的決定因素[3]，因為大的腫瘤引起鄰近神經血管更嚴重的牽拉。但本組患者手術結果分析並不支持這觀點，也許因為大的鞍結節腦膜瘤相對較少有關。MRI信號強度分析可肯定腫瘤堅硬程度，存在鈣化、有骨質增生、周圍血管是移位而不是包繞等，也提示腫瘤硬的本質。腫瘤侵犯視神經管和鼻付竇，提示腫瘤侵襲性。
手術切除腫瘤的程度，決定腫瘤是否復發和再生長。Ciric[1]認為鞍結節腦膜瘤的大小對手術結果有影響，腫瘤大於3cm的病人中，死亡率為42％，而小於3cm者，死亡率為0。我們的資料不支持，腫瘤大小與全切除率，以及手術死亡率均無關。手術入路與切除程度也無關，單側額下、翼點、眶上匙孔和眶顴入路全切除率分別為84.6％、94.1％和100％，但沒有統計意義。手術是否成功決定術後神經學症狀，視力和長期的結果。手術切除鞍結節腦膜瘤的死亡率文獻有限，幾個資料分析為0－67％，這些腫瘤的複發率0－25％[1,9]。本組手術全切除率為92.7％，術後視力改善有68.3％，無變化有22.0％，惡化有9.8％的病人，優於Jallo[2]報告的手術全切除率為87.0％，術後視力改善有55％，無變化有26％，惡化有19％的病人。
總之，大多數鞍結節腦膜瘤可以完全及安全地切除。一個重要的解剖概念是隨著腫瘤的生長將蛛網膜推移，在腫瘤切除中，蛛網膜屏障的存在保護神經血管結構。顯微外科手術治療的效果良好，小、中型腫瘤宜採用眶上匙孔入路，中、大型腫瘤宜採用翼點側裂入路，大型腫瘤宜採用眶顴入路切除腫瘤。全切除與腫瘤大小、手術入路無關，但腫瘤的特性以及手術技巧起重要作用。
