影響成人低級別膠質瘤癲癇預後的因素

　　近年來研究發現：在大腦半球，緩慢生長的腫瘤（如低級別膠質瘤或腦膜瘤）比迅速生長的腫瘤（如神經膠質母細胞瘤）更易導致癲癇發作，尤其是那些腫瘤主體位於大腦皮質的低級別膠質瘤，病人常以癲癇為首發症狀[1]。目前，對於腫瘤性癲癇病人而言，手術仍是主要的治療方法，而手術前後存在許多影響癲癇預後的因素，本文即就這些因素綜述如下。
　　1、 術前因素
　　1.1 癲癇有關因素
　　1.1.1 發病年齡和病程： 一般認為，成人低級別膠質瘤病人癲癇發病越早，預後越好。Burger等[2]認為：在所有影響低級別膠質瘤病人預後的因素中，年齡是最重要的因素，年齡＞40歲較年齡≤40歲者預後差，表現為生存時間較短，癲癇控制效果較差。另外，癲癇病程越短，發現腫瘤及手術治療的時間越早，癲癇預後也就越好。Chang等[3]研究發現：術前癲癇病程＞1年者，術後癲癇難以控制。但周豔紅等[4]認為：癲癇病程的長短與預後無明顯相關性。
　　1.1.2 發作類型與頻率： 研究表明：單一發作形式比多種發作形式預後要好；全身強直-陣攣發作和單純失神發作預後較好；複雜部分性發作預後較差，表現為術後停藥易復發癲癇；部分性發作較全身性發作更易復發，其原因尚未明瞭[3]。英國Shorvon[5]對792例處於早期癲癇發作的病人進行了平均7.2年的隨訪，結果表明：首次發病後半年內癲癇發作的頻率是預測癲癇緩解最重要的因素，半年內癲癇發作僅2次的病人在確診6年內達到1年緩解的概率為95％，5年緩解的概率為47％；而半年內癲癇發作≥10次者，1年和5年癲癇緩解率分別為75％和24％。該結果可為低級別膠質瘤病人手術前後癲癇 發作頻率評估提供參考。
　　1.1.3 藥物控制情況：部分低級別膠質瘤病人在癲癇起病後服用抗癲癇藥物（AED），Chang等[3]將這些病人分為藥物可控性（drugs controlled seizures）和難治性（drugs uncontrolled seizures）兩類，發現前者的癲癇預後明顯好於後者。
　　1.1.4 腦電圖表現：諸多研究顯示：EEG顯示雙側同步放電者，預後優於一側半球異常、瀰漫性異常或局灶性異常者；腦電圖表現為局灶性棘波，定位在頂、枕、中央區、顳葉中部或前部者預後較好，而在額葉和顳葉後部者預後差於前者。腦電圖基本波形是慢波者，預後不良的危險性增加；表現為高幅失律，瀰漫性或多灶性病理性發作波，經治療無明顯改善者，多預後不良。國外研究報告[6-7]：EEG對致癇灶的定位與CT、MRI等影像學的病灶符合率在60％-80％之間，兩者符合率越高，手術切除腫瘤後，癲癇的控制效果越好。
　　1.2 腫瘤有關因素
　　1.2.1 影像學表現：①腫瘤位置：由於額葉、顳葉具有相應部位的神經纖維傳導與血液循環的組織解剖特點，因此，額顳葉的低級別膠質瘤病人具有更高的癲癇發病率，且在腫瘤切除後其癲癇預後亦不如頂枕葉病人，尤其當腫瘤位於顳葉時，海馬、杏仁核等邊緣系統結構常被累及，從而導致術後癲癇更易復發。
　　②腫瘤大小：一般認為，腫瘤體積越小，生長越侷限，手術切除後癲癇控制效果越好。Rossi 等[8]研究發現：腫瘤的大小對癲癇預後有顯著影響，腫瘤直徑＞4cm的病人較≤4cm 者，術後癲癇控制效果差。③腫瘤的佔位效應、水腫範圍、是否有增強及囊變：這些特點是反映腫瘤生長特性及侵襲力的因素，它們可能使局部腦灌注壓降低、血管化和微循環受損，出現缺血性改變和代謝障礙，進而誘導一定範圍的致癇灶形成，最終影響手術療效及癲癇預後。但目前國內外尚缺乏確切的報告證明這些因素對癲癇預後的影響。
　　1.2.2 病理類型：低級別膠質瘤在臨床上主要是指Kernohan 分級為Ⅰ、Ⅱ級或WHO 分類為Ⅰ、Ⅱ級的星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤和少突-星形細胞瘤。有關哪種病理類型的低級別膠質瘤術後癲癇預後較好，目前尚無定論。Schramm 等[9]通過最新的研究提出：伴長期癲癇病史的星形細胞瘤中存在一種新的亞型，臨床呈現良性預後，病理學表現為分化較好的星形瘤細胞浸潤，瘤細胞密度低，無核分裂相，免疫組化MIB-1增殖指數＜1％，P53（－），膠質細胞CD34和MAP2（－）；作者認為其分級應為WHOⅠ級。但這是否能說明膠質瘤級別越低則預後越好，還有待深入研究。
　　2、 術中因素
　　2.1 腫瘤切除程度臨床實踐證明，僅完整切除器質性病灶並不能完全消除癲癇放電，擴大切除病灶周圍的部分腦組織，尤其是腦白質，癲癇放電的消除率才能提高。周豔紅等[10]研究發現：腫瘤切除的程度與癲癇預後有明顯關係，腫瘤全切除的病人術後癲癇消失率（82.3％）明顯大於腫瘤不完全切除者（包括近全切除和次全切除，55.5％）；這與Chang 等[3]的研究結果一致。
　　2.2 皮質腦電圖監測與手術方式欒國明等[11]對600例病人行單純低功率電凝熱灼術或聯合致癇灶切除術治療，通過6 年隨訪，結果顯示：單純電凝熱灼術後病人的EngelⅠ級比例為50％左右，有效率（EngelⅠ、Ⅱ級） 達75％左右，而電凝熱灼聯合致癇灶切除術的總有效率則在90％左右。周豔紅等[10]在其研究中指出：將腫瘤病灶切除後對有棘波的皮質行多處軟膜下橫切（MST），較單純病灶切除更能改善病人癲癇的預後（P = 0.021）。劉運林等[12]研究發現：根據不同的術前EEG 及術中皮質腦電圖（ECoG） 表現，採取不同的手術方式（包括致癇灶切除、MST、選擇性胼胝體切開、顳極切除等），術後1 周及5 年隨訪與術前比較，病人EEG 顯著改善（P ＜0.01），癲癇發作消失或顯著減少。可見，低級別膠質瘤病人在給予腫瘤切除後，根據術中ECoG 的表現選擇性進行癲癇外科治療，有助於改善癲癇的預後。
　　3 、術後因素
　　3.1 術後併發症
　　3.1.1 顱內感染：顱內感染引發癲癇的病例在神經外科領域並不少見，其機制眾說紛紜。但不管怎樣，臨床醫師在圍手術期儘量降低病人的感染風險，對病人的癲癇預後是有益而無害的。
　　3.1.2 顱內出血：包括蛛網膜下腔出血、腦內出血、硬膜下出血等，多與術中操作不慎或止血不嚴有關。任何一種出血形式均有引發癲癇發作的可能，文獻報告以皮質下出血導致癲疒間較為多見[13]。顱內出血作為膠質瘤手術的併發症之一，當導致癲癇持續狀態時往往預後不佳[14]。因此，術中操作嚴謹和術後密切觀察病情，及時發現並及時處理，是預防術後癲癇發生的必要保證。
　　3.1.3 腦水腫、高顱壓：可加重腦缺氧，從而導致神經元細胞異常放電，引起癲癇。因此，術後積極治療腦水腫，降低顱高壓，有利於減少癲癇發作。
　　3.2 術後使用AED AED對癲癇短期預後有明顯影響。Datta等[15]報告：及時正規服用AED，約70％~80％的癲癇發作可以得到控制，單藥治療的緩解率約70％，而多藥治療的緩解率僅能增加6.0％。國內諸多研究也顯示：接受正規藥物治療的病人癲癇完全控制率及總有效率明顯大於非正規治療和未接受治療的病人。時寶林等[16]認為，首次使用單藥控制癲癇效果不佳是預後的危險因素。雖然上述結論大多從原發性癲癇的藥物控制效果中總結得來，但低級別膠質瘤病人術後正確使用AED的效果可將其作為參考。
　　3.3 術後放療Jenrow等[17]認為：低劑量的X-線射可以抑制癲癇發作，且不會引起嚴重的併發症。Kortmann 等[18]指出：低級別膠質瘤病人放療後癲癇有效控制率達80％；Ruda 等[19]研究了25例以難治性癲癇
　　為表現的低級別膠質瘤病人，發現經術後放療，其中19例癲癇發作較術前減少50％以上。而歐洲癌症治療研究組織（EORTC22845） 的相關研究指出[20]：術後放療組1年後的癲癇緩解率反而低於觀察組（25％vs 41％）。有關術後立即放療能否有效減少病人癲癇發作的臨床研究，筆者正在進行之中。
　　3.4 基因治療已經證明，染色體1p 和19q 基因雜合性缺失的少枝膠質細胞瘤病人對化療較敏感。目前，有關基因治療控制癲癇的報告甚少。若能發現腫瘤誘導形成的“致癇基因”，則基因治療藥物也可能成為一種治療癲癇的新方法。
　　4 、其他因素
　　目前，各種影像學檢查方法如單光子發射斷層掃描（SPECT）、正電子發射斷層掃描（PET）、磁共振波譜檢查法（MRS）、腦磁圖（MEG）等，分別可以從腦血流灌注、腦內葡萄糖代謝、腦內耗氧及能量代謝、腦神經元的電活動情況等方面對腦內致疒間灶進行評估，進而指導癲癇外科手術，從而最大程度地改善癲癇預後。然而，這些檢查由於受到各種因素的限制，不能廣泛開展，希望這些先進技術能在不久的將來得到普及，給廣大癲癇病人帶來福音。