少突膠質細胞腫瘤

　　少突膠質細胞腫瘤是一種比較少見的神經上皮性腫瘤。過去認為其佔膠質瘤
　　2％～12％，佔顱內腫瘤的1.3％～3.8％。但近年來隨著病理診斷水平的提高。人們發現少突膠質細胞腫瘤常被誤認為星形細胞瘤或膠質母細胞瘤。其在膠質瘤中實際比例約佔25％。瘤組織在大腦白質內向各方向呈浸潤性生長。常見的生長部位是額葉、顳葉及胼胝體。額葉腫瘤當侵及胼胝體後，可延及對側大腦半球，形成雙側大腦半球的腫瘤。有的腫瘤延及顳葉或枕葉，也可侵犯大腦皮層。腫瘤發生在第三腦室後壁者，可延及四疊體和松果體區；發生在丘腦者，可延及中腦等腦幹結構。本病主要發生於成年人，發病高峰為3O～4O歲。在6～12歲之間有一個小高峰，男性多於女性。男女比例約為2：1。
　　少突膠質細胞腫瘤根據WHO 2007年分級標準可分為：少突膠質細胞瘤(oligodendroglioma Ⅱ級)、間變少突膠質細胞瘤(anaplastic oligodendroglioma Ⅲ級)、少突一星型膠質細胞瘤(oligo-astrocytoma Ⅱ級)和間變少突一星型膠質細胞瘤(anaplastic oligo-astrocytoma Ⅲ級)。該腫瘤生長緩慢，病情可長達十餘年，臨床上常表現為癲癇或局部癱瘓。如瘤細胞異型性明顯，則生長迅速，預後不佳。
　　病理
　　(一)少突膠質細胞瘤
　　少突膠質細胞瘤是從少突膠質細胞發生的腫瘤。多發生在大腦的淺部，生長緩慢，界限不清，是由富於圓形和具有蜂窩狀特徵(honeycomb architecture)的細胞所構成的神經膠質瘤。
　　1、肉眼觀 瘤體主要位於大腦皮質下的白質內，可如鴨蛋大或男拳大。切面灰色或灰紅色，質實，可見有砂粒感。是鈣鹽沉著的(神經)膠質瘤，在腫瘤的外圍部可見鈣鹽沉著，體積大者可波及灰質，並可有出血及囊性變，但壞死不常見。
　　2、顯微鏡下觀 腫瘤細胞最突出特徵是細胞腫脹。胞漿腫脹及變性為空亮，胞漿突回縮，細胞界限清楚，細胞核位於空亮的胞漿內。瘤細胞呈圓形，胞漿邊緣為一薄膜，有時與鄰近的細胞相連構成格網狀。在金屬浸染的切片上，細胞突稀少，胞核不著色而呈透光的小點狀。瘤細胞排列較豐富密集，均勻一致，細胞間的距離大體相等，間質稀少；僅有近乎正常或稍有擴張的毛細血管，管壁薄，不增生，膠質纖維稀少。鈣化較其他神經膠質瘤多見，成為本瘤診斷的特徵之一，鈣化常發生在血管內，亦可以在腫瘤的任何區域，甚至可在腫瘤以外的腦組織中。鈣化的大小不一，小者僅在顯微鏡下可見，大者可佔瘤體的大部分，其形式多樣，或呈不規則的斑塊狀，或呈同心環狀，囊性變比較多見，壞死少見。
　　免疫組化染色半乳糖苷酶、碳酸苷酶同工酶CD57和MBP(鹼性髓鞘蛋白)呈陽性反應。
　　(二)間變性少突膠質細胞瘤
　　間變性少突膠質細胞瘤亦稱惡性少突細胞膠質細胞瘤或成少突細胞膠質細胞瘤。
　　1、肉眼觀 大體與少突膠質細胞瘤相似，但較其體積大，可見有出血及壞死。
　　2、顯微鏡下觀 間變性少突膠質細胞瘤的基本形態與少突膠質細胞瘤相同，只是腫瘤生長較活躍，出現間變以及輕度的間質反應。表現為腫瘤細胞數量增多而密集；細胞核體積增大，染色質疏鬆、淡染，核周圍空暈雖多半存在，但較狹小而不典型。大細胞性少突膠質細胞也歸於此類，其特徵是胞漿肥大，嗜酸性，核偏一側，保持著典型少突膠質細胞瘤的特徵。
　　惡性程度較高的少突膠質細胞瘤，增生更加活躍，細胞間變和間質反應明顯，出現多形性細胞及瘤鉅細胞，但少突膠質細胞基本結構存在，有時出現Langerhans鉅細胞，即所謂“多形性少突膠質細胞瘤”。
　　分子生物學特徵
　　分子生物學是少突膠質細胞腫瘤研究的熱點並取得了較大進展，通常少突膠質細胞腫瘤顯示特異性的基因改變，藉此可以與其他類型膠質瘤區別。同時對於少突膠質細胞瘤的診斷和治療以及判斷預後都有很重要的意義。
　　其中最常見的基因改變是19號染色體長臂（19q）的LOH，其常見缺失區位於19q13.3，其發生率為50％～ 80％。其次是1號染色體短臂(1p)的LOH，發生率為40％～92％。這兩種基因可能在少突膠質瘤的腫瘤性轉化早期起作用。Ⅲ級少突膠質瘤雖然與Ⅱ級在1p和19q上LOH的幾率幾乎相同，但在9p和／或1O號染色體LOH的幾率卻高得多(大約25％)。另外，一些間變型少突膠質細胞瘤除1O號染色體LOH外，還可以同時出現7號染色體的LOH，而1p和19q完好無損，這些腫瘤被認為是間變型少突膠質瘤的另一亞群，預後較1p和19qLOH亞群差。Gresner等對22例低級別的少突膠質細胞瘤(WHO分類Ⅱ級)進行研究，發現86％的患者存在lp／19q的LOH，在間變型少突膠質細胞瘤(WHO分類Ⅲ級)中同樣可以看到較高的1p／1 9q缺失率，而這在其他類型膠質瘤，如星形細胞瘤中卻是很少見。因此有學者提出可以將這種差異作為診斷少突膠質細胞瘤的一個依據。OLIG1／2是少突膠質細胞的家族基因。不僅在成熟的細胞中表達也在胚胎神經管的細胞前體中表達．且表達與細胞分化的程度無關。此基因在少突膠質瘤細胞中陽性率為76.9％。而在星形膠質細胞瘤中陽性率為16.7％，在膠質母細胞瘤及正常腦組織中為陰性。因此對少突膠質細胞瘤與其它類型膠質瘤具有鑑別意義。LOH10q／EGFR擴增可作為少突膠質細胞瘤預後不良的標誌。
　　影像學
　　少枝膠質細胞腫瘤CT特徵性表現有5點：(1)條索狀或團塊狀鈣化，可達90％以上病例(2)等或稍高密度病灶(3)無或輕度強化(4)腫瘤周圍無或輕度水腫(5)好發於大腦的周邊部位且可以浸蝕顱骨。鈣化原因與血管壁鈣質沉著有關。
　　MR檢查腫瘤多數呈混雜長T1長T2信號 特別是T2-Wl在高信號病灶中可見較多條索、團塊狀低信號區，多為鈣化所致，有助於本病診斷。以往膠質細胞瘤如強化明顯則認為發生間變或為惡性進展。但少突膠質細胞瘤（Ⅱ級）病灶也可以出現點或條索狀增強，應予以鑑別。
　　PET可以通過檢測腫瘤葡萄糖、氨基酸代謝率來區分低級別及高級別膠質瘤。低級別少枝膠質細胞腫瘤常表現代謝率減低區，高級別代謝率增高。
　　臨床表現
　　少突膠質細胞腫瘤的臨床症狀並不典型。根據腫瘤生長的部位而有所不同。其中，癲癇為此病的最常見症狀，發生率可高達80％。其發生率在神經上皮性腫瘤中居首位並且多數患者表現為首發症狀，另外，偏癱，失語，視力、野障礙及認知、記憶障礙也可見。高顱壓症狀一般出現較晚。
　　治療
　　少突膠質細胞腫瘤以手術治療為主，腫瘤不能全切者可輔以放射治療和化療。手術操作時，對於邊界清楚，位於非功能區的腫瘤應予以全切或擴大切除。對浸潤廣泛，已累及重要結構者，則應在保留功能的前提下，儘可能多的切除腫瘤，充分減壓。位於運動、語言等功能區的腫瘤，應該結合功能腦成像及術中電刺激等電生理監測手段，最大程度切除腫瘤同時最大程度保護相關重要功能。對復發的腫瘤，在患者一般情況允許時，應爭取再次手術，術後輔以放射治療及化學治療。少突膠質細胞腫瘤對放射治療及化學治療相對敏感，因此放療及化療均可取得不錯療效，尤其是存在lp／19q的LOH的腫瘤。
　　少突膠質細胞腫瘤總的預後好於星形細胞腫瘤，平均存活期為5.1-7.5年不等，少突膠質細胞瘤(Ⅱ級)存活10年以上的患者也常見。隨著分子生物學及物理成像手段的日新月異，諸如靶向治療藥物的不斷面世，腫瘤患者生存期及生存質量也一定會達到較大程度改觀。