淺談肝移植患者的中長期管理

　　自上世紀60年代成功開展肝移植以來，經過半個世紀的發展完善，肝移植手術已經使數十萬終末期肝病患者獲得新生。目前，國外每年開展肝移植手術大約8000例，1年生存率達到90％以上，5年生存率達到70％以上；國內肝移植手術近些年發展也很快，每年完成肝移植手術大約2000-3000例，1年生存率達到85％以上，5年生存率超過50％。可見，國內肝移植髮展雖快，但是患者的長期生存率與國外相比還有不小的差距。作為國內率先開展肝移植手術的中心之一，北京大學人民醫院肝膽外科自2000年5月18日實施第一臺肝移植手術以來，至2008年6月，8年間共完成了肝移植手術600多例，其中活體肝移植20例。在人民醫院定期隨訪的病人中，1年存活率達90％，5年存活率達65％以上，接近國際先進水平。
　　為了更好地保證肝移植患者的長期存活，我們認為對患者的中長期管理是必須研究的課題，同時對長期存活的患者的教育也非常重要。2008年5月18日，正值北京大學人民醫院開展肝移植8週年之際，我們和北京肝移植患者聯誼會合作舉辦了肝移植患者中長期管理講座。接下來，結合本次講座的內容以及自身從事肝移植臨床工作近10年的經驗，談談對肝移植患者術後中長期管理的看法。
　　在多年的臨床工作中，發現隨著術後時間推移，肝移植患者高血壓、高血糖、高血脂以及腎功能下降的病人逐漸增加。有些患者因此需要額外承擔許多醫療費用，並且患者的生活質量受到了很大影響，患者的長期存活也得不到保障。為甚麼會出現這種現象？主要可以從兩發麵來分析。
　　1、藥物的副作用。我們知道，肝移植患者術後需終身服用免疫抑制劑。目前來看，肝移植患者的免疫抑制方案大多采用了鈣調磷酸酶抑制劑（簡稱CNI，如環孢素，FK506等）為基礎的方案。CNI類藥物在保證肝移植患者長期存活方面起到了巨大的作用，肝移植術後10年以上的長期存活患者大量出現。然而，CNI類藥物在降低排斥反應發生的同時又不可避免地會產生一系列副作用。其中，CNI類藥物的腎毒性，以及引起高血壓、高血糖、高血脂的副作用近年來受到格外多的關注和研究。
　　2、不健康的生活方式。比如，抽菸、酗酒、熬夜、體重過度增長、不控制飲食以及過度保養等等，都會誘發上述疾病。那麼，對於這兩方面的原因，我們有甚麼對策呢？
　　對於藥物毒性方面，因為CNI藥物的毒性是劑量依賴的，也就是說劑量越大毒性越大，所以對於CNI毒性引起的腎功能損害等副作用，適當降低CNI藥物的劑量是必要的。有些患者會擔心這樣做是否會引起免疫抑制不足？認為在CNI減量是必要的情況下，為了防止急排的發生，可以加用一些沒有相關副作用的免疫抑制劑，比如驍悉（化學名：嗎替麥考酚酯）。驍悉是一種腎毒性很小的免疫抑制劑。經常和患者舉個通俗的例子：比如人吃菜，只吃一盤菜跟吃兩盤菜每盤吃一點，雖然都能吃飽，但是顯然，吃兩盤菜的營養更全面。肝移植術後的免疫治療是個複雜的過程，以前很多學者提倡單藥治療，認為單藥治療方便，而且術後成活率一樣很高。但是隨著肝移植的發展，隨著累計的肝移植患者越來越多，單藥治療引起的副作用越來越突出。嘗試給12位確診為CNI毒性引起腎功能損害的病人調整用藥方案，4周內將CNI的劑量降低至原來的一半，同時加用驍悉1克每天，3個月後，有11個患者的病情得到了緩解，並沒有發生急排。可見，只要搭配得當，“吃兩盤菜”的營養更好。
　　對於健康的生活方式，也結合多年的體會，給廣大患者朋友一些建議。
　　1、戒菸、戒酒。有患者朋友問，每天小喝一杯行不行？可以，但是最好是葡萄酒等度數低的，白酒還是免了罷，另外，一定要控制量！
　　2、飲食方面要講究。肝移植患者，以高維生素、低糖、低脂肪、和適量的優質蛋白為主。少食多餐，以細軟易消化、少纖維、少刺激的軟食或半流質飲食為主。要嚴格限制糖的攝入：水果150―300g/天，一般不超過250 g/天。飲食宜清淡，不要食用油煎、油炸食品。限制含膽固醇高的食物攝入，比如：動物內臟，蛋黃、烏賊魚等。適當補鈣：免疫抑制劑可以抑制鈣的吸收，長期應用可以導致骨質疏鬆，出現關節痛、手足抽搐等，可以補充牛奶、骨頭湯等。不要暴飲暴食，對於易引起過敏的食物，如：蝦、蟹、淺海養殖的貝類等，不要過多食用。尿酸高的患者不要過多食用肉湯。少食含鹽高的食物，如鹹餅乾。
　　3、合理地分配工作、休息和運動時間。肝移植患者完全可以像常人一樣生活，工作。只是要注意不要勞累，按時休息，同時適當地運動，對提高自身免疫力很有好處。
　　4、最最重要的一點，按時複查！這一點對於患者的長期存活至關重要！有的患者堅持複查了1年，覺得一切穩定，就慢慢放棄了複查，甚至自己憑“經驗”擅自改藥、調藥。這是對自己，對家人，對供體，對醫生都不負責任的行為。肝移植術的目標決不僅僅是手術成功，而是為危重的患者提供新的生命，並讓他能夠長期健康地生活。只有定時複查，才能及時發現患者的不良狀況，從而及時採取治療，確保患者的長期存活。
　　肝移植手術真正的成功依賴於患者長期生存率的提高，而這點離不開醫生和患者的積極配合。希望廣大患者朋友，尤其是中長期患者朋友，一定按時複查，謹遵醫囑，更長更健康地活下去！