蹠間神經瘤如何治療？

　　“蹠間神經瘤”這一病症最早於1876年由Thomas G. Morton所描述，故又稱之為“Morton 神經瘤”，屬於神經卡壓綜合徵的範疇。此病病因複雜，可能與性別、穿鞋及行走習慣、慢性損傷以及神經退變等因素有關；其中蹠骨間活動度的差異、前足負重異常是其中的主要因素。目前女性穿著較流行的鞋型多為前端較窄的高跟鞋，所以這可能是蹠間神經瘤好發於女性的一個原因。前足的其他疾患，如弓形足、拇外翻等，會因為前足內側第一蹠趾序列的功能異常或喪失，引起足底負重區外移，使第二、三蹠趾序列負重增加，而誘發蹠間神經瘤。
　　但蹠間神經瘤並不是真正的腫瘤，而是趾總神經受到長期卡壓等慢性機械刺激後的瘤樣病理變化，主要是神經內和神經周圍的纖維組織增生，成纖維細胞和膠原纖維增多，外觀形似瘤樣。
　　[臨床表現]
　　病人最常表現為前足蹠側疼痛，部分病人表現為足趾的疼痛。疼痛多為燒灼樣，也可為刺痛、脹痛和壓榨樣疼痛。疼痛可向足趾放射，少數也可放射至足背及足近端。行走、穿窄小的鞋、高跟鞋可加重症狀，而休息、脫去鞋或按摩局部可緩解症狀。一般無夜間痛。部分病人自覺趾蹼間蹠側有腫物。部分病人可感足趾麻木。病程多經過緩慢，極少數也可急性發病。
　　患足多無畸形、腫脹。病變局部蹠骨頭間有壓痛，有時可向足趾放射。從足內、外側向足中央擠壓，如出現局部疼痛，有助於診斷。有時可見足蹠側小腫物，擠壓趾蹼間隙腫物可引起疼痛。足趾感覺一般是正常的，少數病人可有感覺減退。
　　X線平片對診斷幫助很小，其主要作用在於鑑別由於骨、關節病變所引起的前足痛。超聲波檢查對趾間神經瘤的診斷有一定的意義。核磁共振成像（MRI）在趾間神經瘤診斷中的作用與超聲波檢查相似。影像學發現必須和臨床表現相結合才能作出診斷。
　　可用麻藥局部封閉幫助診斷，但注射要準確，麻藥不要太多以免阻滯周圍病變組織，影響判斷。
　　在診斷時，還應和下列疾病鑑別：腰椎間盤突出症，跗管綜合徵，外周神經炎，蹠趾關節滑膜炎以及類風溼、痛風、創傷等造成的蹠趾關節病變，蹠骨頭壞死以及臨近的滑膜囊腫、脂肪瘤、腱鞘囊腫等。
　　[病因和病理]
　　女性多於男性，發病年齡多在50~60歲之間，多為單側發病，最常見於第3趾蹼間隙，其次為第2趾蹼間隙，1、4趾蹼間隙罕見。
　　蹠間神經瘤的確切原因還不太清楚。一般認為是蹠間橫韌帶下的趾神經受到嵌壓所致。趾間神經瘤為甚麼常見於第3趾蹼間隙？有人認為是由於第3趾總神經是由足底內側神經和足底外側神經共同發出分枝組成，較其它趾總神經粗大，更易受到損傷。另外，1、2、3蹠骨相對固定，而4、5蹠骨活動度較大，3、4蹠骨頭間相對活動，易損傷其間的趾總神經。但有人解剖屍體只發現有27％的標本第3趾總神經是由足底內側神經和足底外側神經共同組成。另外，第2趾總神經神經瘤也不十分少見，這些都難以解釋這一問題。對女性多發趾間神經瘤的解釋是女性一般愛穿高跟鞋，這樣前足的應力負荷增加，同時足蹠趾關節更為背伸，被拉緊趾神經較易受到損傷。少數病人也可由於從高處落下或突然長距離行走損傷而致。趾總神經周圍的滑膜囊腫、腱鞘囊腫、脂肪瘤等腫物，如壓迫、刺激神經後也可引起趾間神經瘤。
　　[非手術治療]
　　首先讓患者換穿寬鬆、低跟的鞋，於患處近側加用蹠骨墊，症狀緩解不滿意者可行局部封閉注射（利多卡因和類固醇激素）。經過3-6個月的保守治療，大多數患者症狀可以消除。為了避免出現由激素引起的局部併發症，不應連續或多次注射，也不應同時多點注射。
　　[手術治療]
　　對於經非手術治療症狀無明顯改善的趾間神經瘤患者，應採用手術方法以使患者的症狀得到持久解除。
　　對於顯著變形的神經應使用經典的手術方式，即趾總神經切除術。但由於切斷了神經，可形成殘端神經瘤，受到刺激仍會引起疼痛。這可能是此術式仍有15-20％的不滿意率的一個原因。對於病史短，神經增粗不明顯的病人可使用神經鬆解術。術中切斷蹠間橫韌帶，鬆解趾總神經周圍的纖維粘連組織。由於術中不切斷神經，避免了殘端神經瘤形成所引起的症狀。
　　在治療趾間神經瘤的同時要積極治療前足的其他疾患，如弓形足、拇外翻等，必要時可同時手術。