閉合性跟腱斷裂是甚麼？

　　隨著社會的進步和發展、跟腱斷裂的發生率呈增加趨勢。Weiner 和Lipscom於1956年報道：閉合性跟腱斷裂的發生率在全身閉合肌腱斷裂中為第三位。而在1989年Jozsa等報道：在其手術治療的所有肌腱斷裂中、跟腱斷裂佔40％、為第一位。
　　（一）病因
　　引起閉合性跟腱斷裂的確切原因尚不十分清楚。很多因素對跟腱斷裂都有影響。北京同仁醫院足踝外科張建中
　　1、肌腱退變理論認為：由於機體退變、疾病或創傷等因素、損害了肌腱內的血供、導致跟腱的退行性改變。在反覆的應力作用下、跟腱發生微小撕裂、由於血供減少、不能有效修復、最後終於斷裂。
　　2、機械性理論則認為：跟腱斷裂的發生是由於機械力的異常作用引起。其它如全身或局部使用激素會使膠原纖維發育不良、減低跟腱的強度、增加了跟腱斷裂的危險。
　　3、喹諾酮類抗生素對跟腱有毒性作用、可引起跟腱炎、最後可導致跟腱斷裂。如培氟沙星可減少核心糖蛋白的生成、從而改變了肌腱的結構及其生物力學性狀、使肌腱易於疲勞斷裂。
　　4.其它：一些全身性疾病、如強直性脊柱炎、類風溼性關節炎、痛風等、可引起跟腱炎症、在外力作用下發生斷裂。有人報道：O型血型跟腱斷裂的發生率較高。
　　跟腱斷裂可為間接損傷也可為直接損傷。Arner和Lindholm提出三種跟腱間接損傷類型：1、膝伸直、前足負重推進時、如在開始奔跑或做一些起跳動作時。2、突然意外摔倒、滑倒、踝關節猛然背伸。3、蹠屈的踝關節突然強力背伸、如跳起後從高處落下。直接損傷較間接損傷少,可為閉合性也可為開放性損傷。閉合性損傷常常是跟腱在低張力情況下受外力的直接打擊下斷裂。開放性損傷常發生在跟腱有張力情況下由銳器切割致傷或碾挫損傷。
　　跟腱的慢性撕裂可為急性損傷未能早期診斷或適當處理而致。也可為過度使用綜合症和跟腱炎後慢性炎症的結果。由於反覆應力作用也可造成跟腱的部分斷裂或微小撕裂和瘢痕組織可使跟腱延長、造成跟腱無力。
　　Lea, Smith 和Shields等報道：跟腱斷裂的部位、肌肉肌腱交界處佔4％－14％、跟腱中部佔72％－73％、近跟骨附著處佔14％－24％。
　　（二）臨床表現與診斷
　　跟腱斷裂多發生於青壯年男性。文獻報道男女比例從2：1到19：1、平均為6：1。跟腱斷裂的高峰發生年齡是30―40歲。左右側別比率為1.2:1、左側稍多。雙側極少見。
　　病人一般都有外傷史、如運動中突然聽到跟部有一聲響、或感覺被人從背後踢了一腳。傷後即感足跟部疼痛、小腿無力、跛行。以後跟部漸腫脹。也有些病人疼痛較輕或無腫脹。部分病人可為無痛性斷裂。還有些病人在跟腱斷裂之前就有一些症狀、如局部疼痛、僵硬等。如為銳器切割致傷、跟腱部可見開放傷口、跟腱外露。
　　檢查可見閉合損傷病人患側踝關節蹠屈無力、被動背伸踝關節活動度反較健側贈加。可觸及跟腱斷裂處有一凹陷、並有明顯壓痛。如果傷後時間較長、局部腫脹較嚴重、就不易觸摸清楚跟腱間斷端。踝關節由於其他具有屈踝肌腱的完整、仍可有部分屈踝活動。約有20％病人被漏診、以致延誤治療。
　　Thompson試驗陽性有助於診斷。讓病人俯臥或跪位、雙足懸於床邊外、用手分別擠壓健側和患側小腿腓腸肌最擴展部之下方、健側踝關節立即蹠屈、而患側踝關節則不動。開放性損傷病人可從傷口檢查跟腱斷裂情況。
　　X線檢查：X線拍片的意義有兩個、一可識別伴隨的骨折、二在側位像上有一些間接徵象可協助診斷。如跟前三角邊界不整齊、輪廓變形甚至消失。
　　超聲波：具有花費較少、迅速、 重複性好、非侵入性等優點。可以幫助醫生判斷跟腱斷端間隙、當踝關節蹠屈跟腱斷端間隙較小時、為選擇非手術治療提供了依據。但超聲波檢查對檢查者有一定技術要求、且不易區分全部還是部分跟腱斷裂。
　　MRI：對軟組織有較好的分辨率、但價格昂貴、一般不作為常規檢查。
　　（三）治療
　　急性閉合性斷裂、非手術治療還是手術治療多年來一直存在著爭議。一般認為：對專業運動員、年輕患者、對功能要求較高的老年人、跟腱斷裂已超過一週的患者、應行手術治療。它具有再斷裂率較低、、可較準確的恢復肌腱的長度等優點。由於手術修復肌腱後、可使肌腱早期承受一定的應力、有利於膠原纖維重建、可較快恢復肌肉力量、防止肌肉萎縮。早期的康復訓練、也使傷後肌腱的功能接近正常。而非手術治療適用於老年人、對功能沒有高的要求者、不願意手術者。非手術的優點是無手術併發症、不需要住院、花費較少、整體恢復時間少於手術、具有可以接受的功能效果。但非手術治療不能保正肌腱準確對合、纖維性癒合或肌腱拉長、導致軟弱無力。再斷裂率較高。
　　1、非手術治療
　　非手術治療的主要原則是用石膏或支具夾板固定足踝於蹠屈位。但固定多長時間、固定時足踝的位置、長腿石膏還是短腿石膏仍然有不同意見。Taylor推薦用膝上石膏固定膝關節輕度屈曲位（20－30°）、踝關節被動蹠屈位。4周後更換為膝下石膏、減少踝關節蹠屈角度或改為中立位、可部分負重行走、8周後去除石膏固定、改為可去除性支具或石膏固定並墊高足跟2－2.5cm、去除固定期間開始練習踝關節活動、12周後開始主動功能鍛鍊。
　　2、手術治療
　　手術修復跟腱可分為三大類：
　　（1）直接縫合。適用於新鮮的閉式損傷或開放損傷。切開或經皮閉式縫合。如果跟腱缺損較大、不能直接縫合者、可行跟腱近端V形延長後再縫合。
　　（2）縫合後加用筋膜和肌腱修補、如使用腓腸肌筋膜翻轉加強或用蹠肌腱加固。適用陳舊性跟腱斷裂的修復。
　　（3）用筋膜、肌腱或其它生物材料替代加強。適用於跟腱缺損較大的患者。如使用闊筋膜、腓腸肌筋膜瓣、腓骨短肌腱、屈拇長肌腱、屈趾長肌腱、異體跟腱等材料重建跟腱。也有用一些生物合成材料如碳纖維、Marles網膜、Dacron移植材料等修復跟腱的報道。
　　手術後的功能鍛鍊取決於跟腱修復的質量和固定的強度。長期的外固定可影響跟腱功能的恢復。Akeson和Rasch提出結締組織癒合的‘Wolff定律’的概念、認為結締組織按照所受應力的方向排列癒合。如果石膏固定6－8周、將會使肌腱所受應力減少。Amiel等認為這種應力的減少會使成纖維細胞的合成代謝減少、分解代謝增加、結果膠原的生成減少、從而減弱了肌腱的強度。發生這種變化的程度取決於應力減少的時間。其它研究顯示：將機械應力加於新生的肌腱上後、原纖維會加快聚合為成熟的膠原。因此、術後早期活動對恢復跟腱的功能、防止關節僵硬和肌肉萎縮是十分重要的。但現在還沒要一種手術方法可以使病人在跟腱在縫合後立即開始主動的全範圍活動鍛鍊和負重。早期活動有發生跟腱再斷裂的可能、需要制定一個合理的術後康復計劃。