慢性乙型肝炎的免疫病理學機制：
研究表明,宿主對HBV的固有和適應性免疫反應低下是造成乙型肝炎病毒慢性感染的重要原因。宿主對於病毒的反應依賴於很多免疫細胞系統的複雜的相互作用,包括固有免疫系統的細胞、病毒特異性T細胞系統中發揮呈遞關鍵作用的樹突狀細胞(DC)以及適應性免疫系統的T細胞。
HBV早期感染階段,宿主的反應是非特異性的,此時固有免疫非常重要,它通過自然殺傷(NK)細胞、干擾素α、細胞因子[由Toll樣受體(TLR)介導]以及補體等起作用。在固有免疫反應後期,HBV感染會激活適應性免疫,包括細胞免疫和體液免疫,即CD4+細胞激活分化為Th1或Th2表型,前者主要調節細胞免疫應答,後者則在清除病毒過程中發揮關鍵作用。CD8+可引起細胞毒性T細胞(CTL)快速增殖和抗病毒分子干擾素γ(IFNγ)、TNFα和穿孔素的產生,從而以細胞裂解和非細胞裂解的方式清除感染的乙型肝炎病毒。
機體免疫系統清除體內感染的HBV的方式主要有3種。①依賴IFNγ、TNFα等細胞因子的分泌,以非細胞接觸的、遠程的、非細胞裂解的方式清除肝細胞中的HBV,肝細胞並不被破壞,可以恢復正常肝細胞的結構與功能。但奇怪的是,利用體外重組的IFNγ、TNFα等細胞因子並不能達到同樣的清除HBV的目的,因此,內源性和外源性IFNγ、TNFα等細胞因子的作用和機制是不同的,但究竟是甚麼樣的原因和機制,目前還不是十分清楚。②依賴細胞凋亡的機制,即適應性免疫的CTL通過其Fas配體(FasL)和感染HBV的肝細胞膜上的Fas受體結合,誘導感染HBV的肝細胞發生細胞凋亡,HBV與肝細胞同歸於盡,從而清除HBV感染。③通過HBV特異性的CTL通過穿孔素,在HBV感染的肝細胞膜上打孔,然後注入顆粒酶等效應物質,直接導致HBV感染的肝細胞裂解,也是利用HBV與肝細胞同歸於盡的機制來清除HBV感染。
導致HBV持續性感染的機制主要為機體的固有和適應性免疫應答低下或異常,如固有免疫功能低下、適應性免疫功能低下、抗體親和力差。HBV持續性感染的表現主要有:①樹突狀細胞數量減少和成熟過程障礙;②識別HBsAg及呈遞給T細胞功能減低;③外周單核細胞表達TLR2的功能低下;④CD4+細胞偏向分化為Th2 CD4+T細胞表型;⑤IFNγ、TNFα等細胞因子合成減少;⑥HBV特異的CD8+T細胞數量以及功能的減低。
基於免疫的治療策略是達到持久應答和改善長期預後的關鍵：
很多臨床資料均表明,HBV感染與機體的免疫力密切相關,包括不同免疫狀態人群在感染HBV後會出現不同結局,抑制機體免疫系統可導致潛伏的HBV感染和複製的激活,過繼免疫能夠清除體內感染的HBV等。同時,對慢性HBV感染者的固有和適應性免疫研究發現,之所以會形成HBV感染,是因為機體存在針對HBV的固有和適應性免疫的缺陷。因此,臨床上應用干擾素α為代表的免疫調節劑,來幫助機體提高或恢復針對HBV的固有和適應性免疫就顯得非常重要,這也是一些臨床專家認為免疫治療非常重要的主要原因。
干擾素α早在上世紀九十年代初就開始用於慢性乙型肝炎的治療,它是一種具有調節免疫、抑制增生以及抗病毒特性的細胞因子。多項研究表明,干擾素治療能夠有效地提高HBeAg血清學轉換率,降低肝硬化和HCC的發生危險,在干擾素α治療並獲得血清學轉換的患者中,這種效應尤為顯著。
Lin等對中國臺灣地區233例接受干擾素α治療的HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者和233例匹配良好的未經治療的HBeAg陽性對照者進行了比較研究。經過長達15年的隨訪,研究者們發現,干擾素α治療組累積HBeAg血清學轉換率為74.6％,明顯高於未治療組的51.7％(P=0.031);干擾素α治療組肝硬化的累積發生率為17.8％,明顯低於對照組的33.7％(P=0.041);干擾素α治療組HCC累積發生率為2.7％,明顯低於對照組的12.5％(P=0.011)。研究者認為,該結果進一步支持應用具有固定療程和長期療效的干擾素α作為慢性乙型肝炎一線治療藥物。
聚乙二醇化干擾素是最新批准用於慢性乙型肝炎治療的新劑型干擾素α。聚乙二醇與干擾素α結合後進一步延長了干擾素α在血液循環中的半衰期,從而能夠維持穩定有效的血藥濃度。Lau等通過一項大規模、多中心、隨機對照臨床試驗,對聚乙二醇化干擾素α-2a治療HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者的療效進行了評估。研究入選的患者大多數為亞洲人,聚乙二醇化干擾素α-2a單藥或聯合拉米夫定治療組中,亞洲患者佔87％;拉米夫定單藥治療組中,亞洲患者佔85％。結果顯示,聚乙二醇化干擾素α-2a單藥治療組的患者停藥後24周的HBeAg血清學轉換率為32％,明顯高於拉米夫定單藥治療組的19％,聚乙二醇化干擾素α-2a單藥或聯合拉米夫定的治療組中有3％的患者發生HBsAg血清學轉換,而拉米夫定單藥治療組為0,聯合拉米夫定並不能進一步提高聚乙二醇化干擾素α-2a的療效。
對聚乙二醇化干擾素α-2a單藥治療組停藥後隨訪至48周顯示,進入研究的部分患者繼續出現延遲應答,總體HBeAg血清學轉換率達到40％。相似的結果也見於HBeAg陰性CHB患者,Marcellin等進行的大規模、多中心、隨機對照臨床試驗評估了聚乙二醇化干擾素α-2a治療HBeAg陰性CHB患者的療效。結果顯示,接受派羅欣±拉米夫定治療48周的患者隨訪3年時,HBsAg陰轉率均達到8％,而拉米夫定組為0。
2005年,Hui等在美國肝病研究學會(AASLD)年會上公佈的一項研究結果提示,聚乙二醇化干擾素α-2a治療後,HBsAg消失患者的TLR、CD4+和CD8+T細胞活性有明顯提高。上述研究結果提示,採用聚乙二醇化干擾素固定療程治療能夠改善慢性乙型肝炎患者的免疫功能,有助於提高持久應答率(HBeAg血清學轉換,部分患者甚至出現HBsAg血清學轉換)和改善患者長期預後。
除了干擾素α和聚乙二醇化干擾素之外,核苷(酸)類似物也因口服方便、抑制HBVDNA作用強、耐受性較好而在慢性乙型肝炎的治療中得到廣泛應用。但這類藥物無免疫調節活性,治療後HBeAg和HBsAg血清學轉換率較低,絕大部分患者難以獲得持久應答,因此通常需要長期治療,而長期治療又會導致病毒變異和耐藥風險的升高。
Liaw等進行的一項拉米夫定的長期隨訪結果顯示,儘管拉米夫定的長期維持治療能夠減緩患者疾病的進展,但YMDD變異會導致疾病進展的風險明顯升高,隨訪36個月時可達13％,野生株為5％。核苷類似物的耐藥率也會隨療程延長逐年增加,拉米夫定5年耐藥率達63％,阿德福韋酯為29％。同時,研究還顯示,核苷類似物治療極少能達到HBsAg的血清學轉換。
展望：
隨著多種新型抗病毒藥物的不斷問世,慢性乙型肝炎的治療策略在過去的二十年間發生了巨大的改變,臨床療效也隨之得到了提高。儘管如此,如何使更多慢性乙型肝炎患者達到HBV的持久控制,降低肝硬化和肝細胞癌等肝病併發症風險仍然是臨床醫師面臨的主要難題。目前治療方案的主要差別在於停藥後持久應答(干擾素α)和維持治療應答[如核苷(酸)類似物]。研究提示,採用基於免疫的治療方案,如聚乙二醇化干擾素,可以使約1/3的患者達到持久應答。另一方面,儘管核苷類似物治療耐受性較好,但其無明確的停藥指徵,療程難以確定,大部分患者需要長期治療,並且存在變異和耐藥的風險。
因此,基於免疫的治療方案應當作為患者的一線治療方案。當然在決定具體的治療方案時,還應當考慮到患者的年齡、伴發疾病、耐受性等諸多因素。對於干擾素α治療無應答和無法耐受的患者、晚期肝硬化患者、免疫功能缺陷患者、存在高病毒載量的妊娠期婦女等,可以考慮使用核苷類似物進行長期的維持治療。
