結直腸癌的微創手術治療

　　20世紀外科的發展，使外科已無“禁區”。但人們也隨之認識到，外科手術是一把“雙刃劍”，它在切除癌瘤的同時，病人的抵抗力、免疫力也會受到損傷。現代腫瘤學研究的越來越多的的證據表明，惡性腫瘤是一種全身性疾病，外科手術只一過是消除了臨床可見的“癌碉堡”；而那些散佈於機體內不可見的“散兵殘匪”，則主要依靠病人的自身抵抗力來進一步“清剿”。微創化的手術極大地保存了患者的免疫功能，這才是患者對抗腫瘤最關鍵的力量，最好的“利器”。
　　自從1990年Fowler及Jacobs成功地運用腹腔鏡技術進行結腸切除術以來，已走過了14年的歷程。開始對此種新型手術存在擔心和謹慎是可以理解的，但當前腹腔鏡手術的迅速發展和國內外大量臨床資料證明，在腹腔鏡下實行結、直腸手術的好處已無可置疑。規範化的操作完全可以保證其根治性，而腹腔鏡所帶給患者的微創優勢卻非開腹手術所能比擬。此項技術在不斷探索中日益走向成熟，已經逐步積累了數萬病例並隨訪了10年以上，前瞻性和回顧性研究均肯定了腹腔鏡結腸切除術的安全性和可行性。我國最早從1993年開始開展腹腔鏡輔助結、直腸切除術，目前已有約50家大醫院在開展腹腔鏡結、直腸手術，主要以惡性腫瘤切除為主。但受經濟發展水平和觀念等方面影響，目前與國外相比仍有較大差距。
　　按傳統剖腹手術途徑，結、直腸癌手術範圍大（僅切口就長達20cm），手術創傷也大，出血多（特別是直腸癌，術中常常需要輸血），病人術後恢復慢，併發症發生率高，給病人帶來極大的痛苦，病人的心理創傷也極大，同時免疫功能遭受沉重打擊。
　　與此相反，腹腔鏡輔助結、直腸手術具有創傷小，手術過程中的汙染輕，手術失血量少，全身炎症反應輕，術後身體機能恢復較快，下床活動早和早期恢復正常活動等優點。手術後傷口疼痛、感染機會少，住院時間縮短，術後腸粘連、腸梗阻、腹痛的發生率也大大下降，併發症與死亡率都不同程度減少，患者生活品質提升，提高了療效。
　　最近的資料顯示，結、直腸癌腹腔鏡手術與傳統剖腹手術病例作非隨機同期對照，比較兩組根治標本的腸段長度、腫瘤大小、淋巴結清掃數目，術前與術後腹腔沖洗液中腫瘤細胞陽性率，術後隨訪所見的局部複發率和遠處轉移率等。結果顯示，兩組在腫瘤大小、手術部位、手術方式等方面無差異，在術前、術後及手術器械沖洗液脫落腫瘤細胞比較上無差異。一項納入1700多例的大規模、多中心、隨機對照研究證明，腹腔鏡手術與傳統剖腹手術對比，兩組在淋巴結清掃數目方面無差異----說明手術很徹底，而預後如術後局部復發、總體生存率等方面較常規開腹手術要好。主要原因就在於腹腔鏡的微創手術最大限度地保留了自身的免疫功能。正是保留了對抗腫瘤最關鍵的力量自身免疫功能，才使腹腔鏡結、直腸手術的安全性和徹底性不存在。
　　在隨著腹腔鏡無瘤技術、腫瘤定位、腔鏡吻合器的發展，對結、直腸病變應用腹腔鏡進行微創手術，不但可以達到常規手術的效果，而且，由於腹腔鏡的放大作用，手術視野更清晰，不易損傷周圍組織，腹腔鏡下的微創手術可以達到甚至超過開腹手術的腫瘤清掃和切除要求範圍。因而也解除了人們的一個重要顧慮：微創手術是否能將腫瘤切乾淨。腹腔鏡結、直腸切除術是一種安全有效的手術方式，只要規範操作完全可以達到治療目的。腹腔鏡技術將成為結、直腸腫瘤外科的一個重要治療手段，並推動微創外科手術在消化道手術中的推廣。
　　我科是國內較早開展腹腔鏡手術（1994年）的單位之一，腹腔鏡手術技術非常成熟。到目前為止，我們已給200餘例結直腸癌患者實施了腹腔鏡結、直腸手術，均取得了滿意效果，深切感受到它為患者和外科醫生雙方所帶來的益處。
　　對低位直腸癌患者，腹腔鏡手術還有個大的優勢：在低位直腸癌常規手術中，由於病人骨盆小，手術視野極小，不但手術助手看不到，手術者本人只能靠手的感受覺來分離。直腸癌中的中低位癌佔75％。按傳統手術原則，約2/3以上的病人將接受永久性改道造口手術，病員日後經腹部假肛排便；術後存在較高的複發率和不同程度的性功能和泌尿功能障礙及會陰瘢痕性疼痛等近、遠期痛苦。而應用腹腔鏡行低位直腸癌手術，能夠非常清晰地看見手術視野，可以在目視下仔細解剖、分離，直到盆底肌肉，從而減少了可能的誤傷，並有可能使常規手術無法保肛的病人獲得保肛機會。近10多年來，腹腔鏡手術已經使低位或超低位直腸癌的保肛率明顯提高，而局部複發率下降。
　　目前腹腔鏡結、直腸手術的種類幾乎與傳統剖腹手術相同。主要有以下幾方面：右半結腸、左半結腸及橫結腸切除術；結腸造口術、乙狀結腸固定術；右半結腸癌根治術、橫結腸要治術、左半結腸癌根治術、直腸癌根治術以及全結腸切除術。
　　哪些病人適宜做腹腔鏡結、直腸手術？（1）結、直腸良性病患者：結腸鏡無法切除的結腸、直腸息肉、需做腸段切除的憩室病、乙狀結腸扭轉、先天性巨結腸、節段性大腸肌無力、直腸脫垂等，均是很好的腹腔鏡手術的適應症。（2）結、直腸惡性病患者：結、直腸癌的根治性和姑息性手術，行腫塊切除或結腸造口等，均是腹腔鏡手術很好的適應症。
　　哪些人不適宜做腹腔鏡結、直腸手術？心、肺、肝、腎功能不好，有出血傾向，嚴重腹腔內粘連，併發全身其他嚴重的疾病等；腫瘤達大侵潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸和骨盆等鄰近臟器的是禁忌症。