風溼病臨床診治的十大熱點問題分析及相關管理秘訣

　　患者：病情描述（發病時間、主要症狀、就診醫院等）： 吳大夫，你好！我愛人患病10多年了，98年右手小指腫脹，後兩隻手全部變形，2002、2003年病情日益加重，到2005、2006年已癱瘓在床，出外全靠輪椅。先後在當地縣院、市醫院、浙江點風專科醫院、南京吳志成螞蟻研究中心、南京鼓樓醫院、上海光華類風關專科醫院治療，效果均不明顯。2007年8月在上海光華做了雙膝關節置換手續。目前雙膝關節還可以，但其它關節仍然疼痛，現在已停用激素，但仍然每天服用止痛藥（英太青）。現在的症狀是，身上的胯關節、肩關節、肘關節、踝關節，手腳指關節等均非常疼痛，請吳大夫幫忙為感！ 同上 請問吳大夫，能否控制病情甚至治癒，減輕她身上的疼痛，提高她的生活質量？
　　中國中醫科學院針灸醫院吳中朝主任醫師：
　　此為風溼性或合併類風溼性疾病的較年輕的患者。當然，無論是哪種診斷，都不是最主要的，治療且取效才是最關鍵的與根本目的之所在。
　　從年齡上講，本患者歲數並不大，才42歲。可臨床症狀涉及全身幾乎所有關節。從病史來看，本病的發展較快，各相關專科診治都基本乏效，特別是還作了雙膝關節置換術，而且本病還似乎在發展，後續症狀會嚴重到何等程度，還很難預料。
　　這就產生了以下幾個問題：
　　1、此病的診斷與病因到底是甚麼？
　　病者留言中所提及的資料有限。但不難可以看出，肯定眾多科別是按類風溼或風溼病來治的。從現有症狀反饋性或回顧性診斷來看，此診斷不應有錯。但仔細分析，本病的發生，初期可能是類風溼症狀，到後來的發展，卻是風溼病為主的症狀。所以，本病的主要問題，還在於風溼病為主，類風溼病只不過病程中的一個階段，或相對次危害之疾病。或者說，本病的總診斷是風溼病與類風病之合病的可能性更大。從現在資料還不知具體的臨床化驗支撐上述判斷。不過，從幾十年臨床經驗來看，本人逐步養成了以臨床表現與臨床療效推斷診斷為主的思維模式，而對於各種臨床檢查與影像學指標等，將之處於參考或次要的地位。曾有較多的患者，在臨床症狀上，早有風溼或類風溼表現，但就是得不到臨床檢驗方面的支持。可能本人還是按照風溼或類風溼來治療，臨床療效很好。一部分人約經過數年，甚至長達十年以後，才被臨床檢驗學所證實。
　　患者長期生活在裡下河地區。本地區河網密佈，溝渠縱橫，雨水偏多，溼氣較重。根據疾病氣象學、環境學的病因基礎，具有風溼、類風溼發病的基本外部條件。當然，本病的發生，還與微氣象條件（自己居家）、工作環境等也有關係，此本應瞭解的。
　　從風溼病、類風溼的發病學來看，本病的發生，還與家族遺傳有一定關係的。
　　前述之情況，本病的臨床症狀、生活環境等還是支持風溼或類風溼病之診斷的。
　　2、為何長期治療無效，甚至還在發展？
　　從現有資料來看，病人還是非常重視臨床診治的，至少一些專科或醫療實力較強、技術水平較高的醫療機構都去過，但基本上未能奏效，甚至疾病迅速發展。這是為甚麼呢？從病史及治療史來看，至少有幾下幾點可以分析：
　　⑴診治以西醫為主。本病的發生發展過程中，西醫抗風溼或類風溼在，在急性期或症狀劇烈期，對於緩解臨床症狀、控制炎性滲出、減少疼痛等方面有一定作用，但在緩慢進展期、防止風溼浸潤方面還沒有好的辦法，特別是有關藥物具有較強的副作用，這是不可避免的。
　　⑵未注意自身正氣在本病中的作用。本病之所以發生，絕大多數往往長期有體質較差，慢性疲勞，或有一定的體質遺傳方面的不足。即中醫所說的正氣不足，也就是說，抵抗力薄弱。在治療中一味強調抗風溼或類風溼治療，這些方法與藥物，都對處於相對低下功能身體以是一種新的克伐，使機體的抵抗力愈加低下。例如，抗風溼藥對人體胃腸道的影響極大，甚至會造成潰瘍，影響到飲食的攝入、消化、吸收。而此即為中醫所說的脾胃功能受傷。脾胃為後天之本，氣血生化之源，即為人體正氣（抵抗力）的根本。所以當正氣不足時易病，正氣受傷時病進。故本病風溼肆掠是必然的。
　　⑶未考慮病邪特點。本病治療，單單用西藥抗風溼等，是遠遠不夠的。本病的臨床表現，往往因人而異，甚至每人都不一樣。沒有個性化的治療方案，很難收效。加之患者居處潮溼，更應如中醫中藥等辨證施治。
　　只看病，不看人，此種治療不是最佳治療方案。
　　3、如何認識雙膝關節置換術？是否必要？
　　當關節變形，特別是膝關節，從西醫方面考慮，置換最省事，最簡單。究竟有無必要置換？置換後效果如何？比臨床療效更好的病人心理反應如何，這已不是很多醫生所要考慮的事情。
　　本從考察過歐洲及世界很多國家的類似作置換膝關節術的病人，發現沒有症狀，且有理想效果的很少，甚至寥寥可數。不少人置換前還能活動與生活自理，至少一側還能作很好的活動，可是置換以後，不但患側未愈，健側也因兩側失去平衡與生物力學發生變化而失去行走、生活自理能力。對病人殺傷力更大的是，病人置換膝關節後，已基本傷失自主自理生活的勇氣，心理打擊之失衡大於病理失衡，甚至一厥不振。此種情況，既對疾病治療不利，或對相關的康復與功能鍛練不利，即會影響功能鍛練等的施行。
　　更主要的是，是否有必要作用膝關節置換等手術？不少風溼病人，在進展期、炎症期，或浸潤期，關節變大、變形、變腫、變紅、變“融合”等，這多數是一種暫時現象，隨著炎症的改善，機體適應性與內在一定程度上的自我修復能力的增強，其症狀會有所改善，甚至是極大改善。而且所謂關節變形、“融合”等，有時含有假象成份，有可逆性的良性變化，即通過消炎、局部治療、功能鍛練等方法，在很大程度上可有膝關節等功能的改善，恢復生活自理能力的，不可輕率地作所謂關節置換術。更何況作置換之關節也不是一勞永逸，在短則五年，長則十年左右的時間內還是重新置換，其中有較多的費用與新的適應過程與身心的痛苦。
　　4、後續病情進展的主要病機？
　　迄今目前，無論是在功能喪失、疼痛存在、關節變形、心理受損等方面，其病仍未有效控制，或者說，病情仍在發展。其後續病情的主要病理變化是甚麼？
　　主要是四方面：
　　一是功能障礙會隨時間而加重；
　　二是複合關節病依然，乃至整個身體的狀況會下降；
　　三是相關疼痛機制與疼痛症狀會存續，但不一定會如前劇烈，或有所輕緩；
　　四是心理變化會起伏不定。因為本病一旦未能控制進入多系統、多關節、多部位、多層次病變，則治療難度加大，後遺病理表現多發、複雜、頑固。從身體病變到身心影響。
　　5、中醫對本病的認識如何？
　　本病屬於中醫的痺證範疇。受風、感寒、潮溼等，長期受害，經脈阻滯，氣血不暢，不痛則痛。正如《內經》所說，“風寒溼三氣雜至為痺”。當然，其症狀可能因為風、寒、溼之輕重差別，症狀會有所不同，風邪重，風性善動，疼痛多呈遊走性；寒氣重，寒主收引，疼痛劇烈；溼氣重，溼性重著，肢體沉重，纏綿難解。當然，某一階段病邪化熱，或感受熱邪，局部可發熱或紅腫等，此又為溼熱。上述表現可在病程的不同階段。但至目前病者情況是痰瘀阻滯，已成為肌痺、筋痺、骨痺之複合。
　　至於發病，即如前述，主要是機體正氣不足，感受外邪所致。此如古人所說：“正氣存內，邪不可幹”，邪之所湊，其氣必虛”。久治不愈，病症益重，主要是未能兼顧扶正邪，重局部，重病理，重邪（西藥抗風溼等皆屬邪範疇），忽略全身、忽略病機、忽略辨證、忽略扶正，可致於此。
　　6、後續治療有何建議？
　　四點建議：
　　一是治療方法從以西醫治療為主，轉向中醫治療為主或中西醫結合治療為主。
　　二是從藥物治療向物理治療轉變，後者包括針灸、中藥泡浴、穴位用藥、埋線治療、功能鍛練等。
　　三是從局部治療為主向整體調整為主；
　　四是從治病邪治療向康復與扶正治療為主。
　　7、本病的預後結果如何？
　　本病的預後結果，取決於治療模式與方法的轉變及其正確應用。多數關節及多數症狀，只要正確治療及堅持治療，還是可以改善的，起碼可以控制疾病的發展，生活自理，還可防止疾病侵犯內臟（心臟瓣膜病變等）。
　　8、關於本病治療的經驗教訓？
　　本病治療的經驗教訓包括：
　　⑴風溼類疾病的發生發展與整體失調有關，即與機體功能低下（正氣不足）有關；
　　⑵風溼類疾病診療不僅要針對局部，更要針對整體，即要有整體觀念；
　　⑶風溼類疾病要因地制宜、因人而宜；
　　⑷風溼類疾病診療不光要看病，更要看人；
　　⑸風溼類疾病針對病理治療的同時，還要注意扶正；
　　⑹風溼類疾病不光要西醫治療，更要及時地應用中醫中藥方法治療；
　　⑺風溼類疾病關節置換術要慎重；
　　⑻風溼類疾病，要從單一藥物治療向綜合治療及功能鍛練為主；
　　⑼風溼類疾病久病不愈，多從身體疾病向身心疾病發展；
　　⑽風溼類疾病中後期或功能障礙期要身心雙調，功能鍛練並用。
　　9、如何關愛此類病人？
　　選好醫院及定好方法，是對病人最大角度的關愛；注意扶助正氣，身心並調，綜合治療是最正確的治療關愛。
　　10、本病治療之其他
　　對於併發風溼類心臟病變、肌肉疼痛，關節僵硬、運動障礙等症狀者，中醫還有許多方法可用，如長蛇灸、穴位及病位重灸、穴位注射、耳穴應用、拔罐等，都是很好的治療方法。中醫雜合以治的思路，很適用於本病治療。
　　患者：謝謝吳大夫！看了您的回覆，覺得我家屬的治療以西藥為主，一直有誤區，沒結合治本。現正值閒期，想去接受您的治療，需要帶哪些東西？路線怎麼走？
　　答：醫院名稱：中國中醫科學院針灸醫院；地址：北京東直門南小街北新倉衚衕。走法：北京地鐵2號線，東直門地鐵站，D出口，步行幾分鐘。公共汽車24路，635路等都可到達。電話：01064008265。