慢性炎症性脫髓鞘多發性神經病變

　　慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經(chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy， CIDP) ，即慢性格林巴利綜合徵是免疫介導的運動感覺周圍神經病。其病程為慢性進展或緩解復發; 腦脊液蛋白-細胞分離；周圍神經傳導速度減慢、傳導阻滯及異常波形離散；病理上有髓纖維多灶性脫髓鞘、神經內膜水腫、炎性細胞浸潤。該病對免疫治療反應好。
　　臨床表現
　　一、 經典型CIDP：
　　發病年齡40-60歲，男、女比例相近；較少有前驅感染史。可分2型：慢性進展型、緩解復發型；一般慢性起病，症狀＞8周；16％的患者亞急性起病，症狀在4-8周達高峰。具體表現如下：
　　①腦神經異常：<10％ 出現面癱、眼肌麻痺、真球麻痺；
　　②肌無力：四肢近端、遠端無力，以前者突出。
　　③感覺障礙：四肢麻、痛，手套、襪套樣深淺感覺減退，感覺性共濟失調。
　　④腱反射減弱或消失。
　　⑤自主神經功能障礙：可出現體位性低血壓、括約肌功能障礙、心律失常。
　　二、變異型CIDP：
　　1、純運動型：佔10-11％，僅肢體無力，無感覺症狀。
　　2、純感覺型：佔8-17％，僅有感覺症狀（如感覺性共濟失調、麻木、疼痛等），以後可出現運動受累。
　　3、遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經病(distal acquired demyelinating symmetric neuropathy，DADS):無力、感覺障礙侷限於肢體遠端，進展慢。又分為以下2型：
　　a. 伴IgM單克隆γ球蛋白血癥，屬於單克隆丙種球蛋白病（MGUS），對激素治療無效；
　　b.不伴單克隆γ球蛋白血癥，對免疫治療敏感。
　　4、  多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM）：四肢不對稱的感覺運動周圍神經病，與多灶性運動神經病類似，但存在感覺障礙，無抗神經節苷脂GM1抗體滴度升高。
　　輔助檢查
　　一、神經電生理：一般選擇正中、尺、脛神經、腓總神經進行檢查
　　1、運動神經傳導：至少要有2根神經均存在下述參數中的至少1項異常：①遠端潛伏期較正常值上限延長50％以上；②運動神經傳導速度較正常值下限下降30％以上；③F波潛伏期較正常值上限延長20％以上[當遠端複合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)負相波波幅較正常值下限下降20％以上時，則要求F波潛伏期延長50％以上]或無法引出F波；④運動神經部分傳導阻滯：周圍神經常規節段近端與遠端比較，CMAP負相波波幅下降50％上；⑤異常波形離散：周圍神經常規節段近端與遠端比較CAMP負相波時限增寬30％以上。當CMAP負相波波幅不足正常值下限20％時，檢測傳導阻滯的可靠性下降。
　　2、感覺神經傳導：可以有傳導速度下降和/或波幅降低。
　　3、針電極肌電圖：正常，但繼發軸索損害時可出現異常自發電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位丟失。
　　一、 腦脊液檢查
　　80-90％的患者出現腦脊液蛋白-細胞分離，蛋白多在0.75~2.00g/L。
　　二、 腓腸神經活檢
　　當懷疑本病但電生理檢查結果與臨床不符時，需要進行腓腸神經活檢。其特徵性的變化為
　　有髓神經纖維節段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細胞增生並形成洋蔥皮樣結構，單核細胞浸潤等。
　　診  斷
　　符合以下條件考慮本病：
　　(1)症狀進展>8周，慢性進展或緩解復發；
　　(2) 不同程度的肢體無力，多數呈對稱性，少數為非對稱性(如MADSAM)，近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺異常；
　　(3)腦脊液蛋白-細胞分離；
　　(4)電生理檢查提示周圍神經傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散；
　　(5)除外其他原因引起的周圍神經病；
　　(6)糖皮質激素有效。
　　鑑別診斷
　　POEMS綜合徵：
　　表現為多發性周圍神經病、臟器腫大、內分泌異常、M蛋白、皮膚改變。 骨穿見漿細胞增多或骨髓瘤。尿本-周蛋白陽性。
　　癌性周圍神經病：
　　癌症引起的非轉移性周圍神經損害。周圍神經受損可先於癌症出現，也可同步或後繼出現。多見於中老年人，呈進行性發展，免疫治療效果差。主要通過對癌症的全面檢查得以確診和鑑別。
　　MGUS伴周圍神經病：
　　感覺症狀重於運動症狀，遠端受累更明顯；約50％患者抗髓鞘相關糖蛋白(MAG)抗體陽性。對免疫抑制劑或免疫調節劑治療反應差，但可能對利妥昔單抗治療有效。偶爾IgG型或IgA型MGUS亦可伴發CADP，其臨床和電生理特點與CIDP相似。免疫固定電泳發現M蛋白是診斷MGUS伴周圍神經病的關鍵。
　　多灶性運動神經病（MMN）：
　　MMN是一種僅累及運動神經的不對稱的CADP。成年男性多見；起病初期為不對稱的上肢遠端無力，逐漸累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分佈呈現多數單神經病的特點。
　　神經電生理檢查為多灶分佈的運動傳導阻滯。MMN與典型的與MADSAM很相似，兩者的鑑別點在於：
　　a. 前者無感覺症狀，血清中可檢出IgM型抗神經節苷脂GM抗體。靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulln，IVlg)或環磷酰胺(CTX)治療有效，而糖皮質激素治療無效；
　　b. 後者伴感覺症狀，血清中無抗神經節苷脂GM1抗體，糖皮質激素治療有效。
　　Refsum病：為遺傳性運動感覺性周圍神經病。植烷酸氧化酶缺乏引起植烷酸沉積；青少年或成人發病；周圍神經病、共濟失調、耳聾、視網膜色素變性及魚鱗皮膚等；腦脊液蛋白明顯升高，易誤為CIDP。血漿植烷酸明顯增高可診斷該病。
　　治療
　　免疫治療：
　　1、糖皮質激素：為首選
　　①甲潑尼龍500~1000mg/d，靜滴3-5天，漸減量，或潑尼松l mg．kg-1?d-1，清晨頓服，維持l一2個月後漸減；
　　②地塞米松10-20mg/d，靜滴7天，後改潑尼松l mg．kg-1?d-1清晨頓服，維持l一2個月後漸減；
　　③潑尼松l mg．kg-1?d-1清晨頓服，維持l一2個月後漸減；
　　上述潑尼松減量至最小（5~10mg），半年以上。
　　注意：補鈣、補鉀、保護胃粘膜。
　　2、丙種球蛋白：
　　劑量為400 mg?kg-1?d-1，靜脈滴注，連續3―5 d為1個療程。每月重複1次，連續3個月，有條件或病情需要可延長應用數月。
　　3、 血漿交換：
　　每個療程3―5次，間隔2―3 d，每次交換量為30 ml/kg,每月進行1個療程。需要注意的是，在應用IVIg後3周內，不能進行血漿交換。
　　4、其他免疫抑制劑：
　　硫唑嘌呤、CTX、環孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。臨床較為常用的是硫唑嘌呤，使用方法為1―3 mg?kg-1?d-1，分2―3次口服，使用過程中需隨訪肝、腎功能及血常規等。
　　神經營養：
　　B族維生素治療，包括B1、B12、B6等。
　　對症治療：
　　神經痛者應用卡馬西平、阿米替林、曲馬  多、加巴噴丁、普瑞巴林。
　　康復治療：
　　預防廢用性肌萎縮和關節攣縮。
　　預後
　　緩解復發型比慢性進展型預後好；70-80％的患者對免疫治療反應良好，少部分無反應，或短期有效後產生依賴。