北美脊柱外科學會：腰椎間盤突出症診療指南
在文章開始之前，介紹一下證據等級和推薦等級分類，以便各位戰友理解以下指南內容時更為準確。
美國預防醫學工作組 （U.S. Preventive Services Task Force） 的分級方法，可以用於評價治療或篩查的證據質量： * I 級證據：自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據；
1、II-1 級證據：自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據；
2、II-2 級證據：來自設計良好的隊列研究或病例對照研究 （最好是多中心研究） 的證據；
3、II-3 級證據：自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結果有時也可作為這一等級的證據；
4、III 級證據：來自臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見。
美國預防醫學工作組 （U.S. Preventive Services Task Force） 的推薦評價標準：
1、A 級推薦：良好的科學證據提示該醫療行為帶來的獲益實質性地壓倒其潛在的風險。臨床醫生應當對適用的患者告討論該醫療行為；
2、B 級推薦：至少是尚可的證據提示該醫療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。臨床醫生應對適用的患者討論該醫療行為；
3、C 級推薦：至少是尚可的科學證據提示該醫療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫生不需要提供此醫療行為，除非存在某些個體性考慮；
4、D 級推薦：至少是尚可的科學證據提示該醫療行為的潛在風險超過潛在獲益；臨床醫生不應該向無症狀的患者常規實施該醫療行為；
5、I 級推薦：該醫療行為缺少科學證據，或證據質量低下，或相互衝突，例如風險與獲益無法衡量和評估。臨床醫生應當幫助患者理解該醫療行為存在的不確定性。
為進一步改善腰椎間盤突出神經根病的診斷及治療，北美脊柱外科學會（NASS）循證醫學臨床指南發展委員會下屬的腰椎間盤突出神經根病工作組對現有的臨床醫學證據進行了總結和歸納，現將指南全文翻譯如下，供各位骨科醫生參考。
定義及自然病史
問題 1：腰椎間盤突出神經根病最準確的定義是甚麼？
椎間盤的物質錯位超過正常椎間盤邊界範圍，壓迫神經，導致疼痛，無力，肌節麻痺或皮節感覺分佈異常的一種疾病。
工作組專家共識
問題 2：腰椎間盤突出神經根病的自然病程如何？
因目前並沒有對腰椎間盤突出神經根病自然病程的相關研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現萎縮 / 退變。很多研究（但並非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善
工作組專家共識
診斷及影像學
問題 3：何種病史和體檢結果可診斷腰椎間盤突出神經根病？
肌力，感覺，仰臥位直腿抬高試驗，Lasegue 徵，對側 Lasegue 徵等體格檢查結果可以幫助腰椎間盤突出神經根病診斷。
推薦等級：A
仰臥位直腿抬高試驗，並和坐位直腿抬高試驗進行比較對診斷腰椎間盤突出神經根病有所幫助。
推薦等級：B
目前並沒有足夠的證據支持或反對咳嗽衝擊試驗，Bell 試驗，過牽張試驗，股神經牽拉試驗，弓形試驗（slump test，注 1），腰椎運動度，反射消失等檢查在診斷腰椎間盤突出神經根病方面的作用。
推薦等級：I（證據不足）
問題 4：診斷腰椎間盤突出神經根病最為合適的方法是甚麼？何時需要應用上述方法？
目前並沒有高質量的臨床研究證明影像學診斷腰椎間盤突出神經根病的優勢。工作組專家推薦有腰椎間盤突出神經根病病史和體檢陽性結果的患者，MRI 檢查是最為合適的無創影像學檢測手段。若患者行 MRI 檢查存在禁忌，或者檢測後無法判斷結果，則推薦 CT 作為次選手段。
工作組專家共識
對診斷腰椎間盤突出神經根病，並存在相對應病史和體檢陽性結果的患者，推薦無創的 MRI 作為影像學檢測的首選方法。
推薦等級：A
對診斷腰椎間盤突出神經根病，並存在相對應病史和體檢陽性結果的患者，推薦 CT，脊髓造影，或 CT 脊髓造影作為影像學檢測的備選方案。
推薦等級：A
目前電神經檢查（electrodiagnostic study）用於診斷神經根壓迫在臨床中使用已經較為廣泛，但該檢查不能辨別神經壓迫的原因。專家組認為，診斷腰椎間盤突出神經根病首選方案仍應該是對應部位的軸位影像學片，電神經檢測只能作為確定其他可能合併症的一個輔助手段。
工作組專家共識
軀體感覺激發電位可作為影像學檢查的輔助手段確定是否存在神經根壓迫，但該檢測方法診斷壓迫節段的特異性不高。
推薦等級：B
肌電圖，神經傳導速度，F 波等對診斷腰椎間盤突出神經根病意義有限。H 反射波對診斷 S1 神經根病有幫助，但特異性不好。
推薦等級：B
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對運動激發電位或者趾短伸肌反射在腰椎間盤突出神經根病診斷中的應用。
推薦等級：I（證據不足）
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對熱感應測試或液晶顯示在腰椎間盤突出神經根病診斷中的應用。
推薦等級：I（證據不足）
預後指標
問題 5：腰椎間盤突出神經根病治療後預後的最佳評判指標是甚麼？
NASS 對此問題有出版過一篇指南類圖書，題為：Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具體可參見圖書相關章節。
藥物或介入治療
問題 6：藥物治療在腰椎間盤突出神經根病治療中扮演甚麼角色？
不推薦腫瘤壞死因子α抑制劑應用於腰椎間盤突出神經根病的患者中。
推薦等級：B
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對單次靜脈激素、胍基丁胺、5- 羥色胺激動劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經根病患者中的應用。
推薦等級：I（證據不足）
問題 7：物理治療在腰椎間盤突出神經根病治療中扮演甚麼角色？
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對物理治療 / 結構化康復鍛鍊作為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經根病。
推薦等級：I（證據不足）
在目前缺少確實證據的情況下，工作組推薦對輕、中度症狀的腰椎間盤突出神經根病患者，有限的結構化康復鍛鍊策略可以作為一個治療選擇。
工作組專家共識
問題 8：脊柱推拿術在腰椎間盤突出神經根病治療中是何種角色？
單純的脊柱推拿術可以作為腰椎間盤突出神經根病患者治療的一個方法。
推薦等級：C
目前並沒有明確的證據支持或反對脊柱推拿術比椎間盤消融術效果更好。
推薦等級：I（證據不足）
問題 9：牽引術（人工或機械牽引）在腰椎間盤突出神經根病治療中是何種角色？
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對牽引在腰椎間盤突出神經根病患者中的應用。
推薦等級：I（證據不足）
問題 10：增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經根病是否必要？
推薦在增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經根病。
推薦等級：A
問題 11：ESIs 治療腰椎間盤突出神經根病是何種角色？
推薦經椎間孔 ESI 作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤突出神經根病患者中的應用。
推薦等級：A
椎板間 ESI 可以作為治療腰椎間盤突出神經根病的備選方案。
推薦等級：C
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對經椎間孔 ESI 治療腰椎間盤突出神經根病 12 月後的療效。
推薦等級：I（證據不足）
問題 12：ESI 治療腰椎間盤突出神經根病有最合適的時間間隔或者注射劑量嗎？
目前無臨床文獻報道該問題。
問題 13：ESI 的注射途徑會影響腰椎間盤突出神經根病治療效果或者增加註射風險嗎？
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對一種注射途徑優於另一種注射途徑。
推薦等級：I（證據不足）
問題 14：各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突出神經根病的作用如何？
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對椎間盤內注射臭氧治療腰椎間盤突出神經根病。
推薦等級：I（證據不足）
內鏡下經皮椎間盤切除術可以作為腰椎間盤突出神經根病治療的一種方法。
推薦等級：C
內鏡下經皮椎間盤切除術應用於經過嚴格篩選適應症的患者中可以有效的減少術後止痛藥物的使用量，並改善患者腰背部不適感。
推薦等級：B
自動經皮椎間盤切除術可以作為腰椎間盤突出神經根病治療的一種方法。
推薦等級：C
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對自動經皮椎間盤切除術效果好於開放椎間盤切除。
推薦等級：I（證據不足）
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對離子椎間盤減壓（Plasma disc decompression，基本等同射頻消融）/ 髓核成形術在腰椎間盤突出神經根病患者中的應用。
推薦等級：I（證據不足）
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對離子椎間盤減壓法治療效果好於經椎間孔 ESIs。
推薦等級：I（證據不足）
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對經椎間盤內注射高壓生理鹽水、電熱椎間盤減壓術治療腰椎間盤突出神經根病。
推薦等級：I（證據不足）
問題 15：輔助治療措施，如支具，電刺激，針灸，經皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經根病中的作用如何？
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對上述輔助治療措施在治療腰椎間盤突出神經根病中的應用。
推薦等級：I（證據不足）
問題 16：診斷為腰椎間盤突出神經根病的患者在接受對應藥物或者介入治療時，短期（小於 6 周）、中期（6 周至 2 年）或長期（大於 2 年）獲得良好 / 好的功能預後的可能性是多少？
藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經根病患者的臨床功能預後。
推薦等級：B
經椎間孔 ESIs 可以改善大部分腰椎間盤突出神經根病患者臨床功能預後。
推薦等級：B
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經根病患者的臨床功能預後
推薦等級：I（證據不足）
問題 17：
診斷為腰椎間盤突出神經根病的患者是否存在對應的預測因素（如年齡，症狀時間，症狀嚴重程度等）預測短期（小於 6 周）、中期（6 周至 2 年）或長期（大於 2 年）獲得良好 / 好的功能預後的可能性？
患者年齡（小於 40 歲）和較短的臨床症狀持續時間（小於 3 月）和經皮椎間盤鏡治療後更好的臨床功能預後相關。
證據等級：II
現有的研究證據表明經椎間孔 ESI 治療不同類型的腰椎間盤突出神經根病時不存在顯著預後差異。
證據等級：II/III
現有的研究證據表明神經根壓迫的程度和臨床功能預後呈現負相關性。
證據等級：II/III
目前並沒有明確的臨床證據證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關。
推薦等級：I（證據不足）
問題 18：藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經根病的效用比如何？
有研究認為經椎間孔 ESI 具有較好的效用比 [46.47]。
手術治療
問題 19：是否存在一種臨床症狀或體徵提示手術治療腰椎間盤突出神經根病預後良好？
推薦對腰椎間盤突出神經根病患者，若存在抑鬱症，則進行術前評估。有精神抑鬱症的患者術後功能預後較差。
推薦等級：B
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對術前患者症狀持續時間和有馬尾症狀的腰椎間盤突出神經根病功能預後相關。
推薦等級：B
問題 20：
ESI 或者選擇性神經阻滯在後續手術治療患者的選擇中有何作用？
目前並沒有關於該問題的相關研究。
問題 21：手術介入治療的最佳時機是何時？
對症狀嚴重需要通過手術治療的腰椎間盤突出神經根病的患者，推薦在 6 個月內進行手術。現有證據表明早期手術介入（6 月 -1 年）患者術後康復更快，長期神經功能預後更好。
推薦等級：B
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對對因椎間盤突出而出現運動功能障礙的患者行急診脊柱手術治療。
推薦等級：I（證據不足）
問題 22：椎間盤切除術治療腰椎間盤突出神經根病的療效是否好於單純的藥物或介入治療？
有證據表明對症狀嚴重，需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病患者，椎間盤切除術治療緩解症狀的效果好於藥物或介入治療。對臨床症狀輕微的患者，手術或藥物 / 介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。
推薦等級：B
對嚴格選擇適應症的患者，自動經皮椎間盤切除術可以獲得和開放椎間盤切除相似的效果。但該條目不適用於所有的患者。
證據等級：II/III
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對按脊療法作為症狀嚴重需要行椎間盤切除術患者的替代療法。
推薦等級：I（證據不足）
問題 23：在臨床中是否存在特定情況需要進行腰椎融合以獲得良好的功能預後？
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對對特定的腰椎間盤突出神經根病患者行脊柱融合術。
推薦等級：I（證據不足）
問題 24：不同手術入路治療腰椎間盤突出神經根病是否存在不同的臨床預後或併發症？
當患者具有手術指徵時，選擇切除骨塊減壓或激進的椎間盤切除減壓均可，因兩者再突出率不存在顯著差異。
推薦等級：B
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對骨切除術或椎間盤切除術可以緩解需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病患者的慢性腰痛症狀。
推薦等級：I（證據不足）
對需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術治療相同的效果。
推薦等級：B
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對內側關節突關節切除術治療腰椎間盤突出神經根病可以改善功能預後。
推薦等級：I（證據不足）
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對新的手術入路治療極外側椎間盤突出而造成的神經根病。
推薦等級：I（證據不足）
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對通道椎間盤切除術可以獲得較開放椎間盤切除術更好的功能預後。
推薦等級：I（證據不足）
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對腰椎減壓術後應用糖皮質激素或 / 和芬太尼可以改善患者短時間內圍手術期疼痛。
推薦等級：I（證據不足）
不推薦腰椎減壓術後應用糖皮質激素或 / 和芬太尼改善患者術後長期的疼痛。
推薦等級：B
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對腰椎減壓術後在減壓部位局部應用脂肪皮瓣覆蓋。
推薦等級：I（證據不足）
目前並沒有明確的臨床證據支持或反對 Oxiplex/SP gel or ADCON-L 在椎間盤切除術中的應用。
推薦等級：I（證據不足）
問題 25：手術治療的短期（1-4 年）及長期（大於 4 年）功能預後情況？
對需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病患者，減壓手術較藥物或介入治療可以提供更好的短期症狀緩解。
推薦等級：B
減壓手術可以提供長期的症狀緩解。但需要注意的是，對部分患者（23-28％）術後可能出現慢性背痛或腿痛。
證據等級：IV
問題 26：不同醫療機構手術治療腰椎間盤突出神經根病的臨床功能預後或者併發症是否存在差異？
目前並沒有關於該問題的相關研究。
脊柱手術治療的價值
問題 27：手術治療腰椎間盤突出神經根病的效用如何？
目前有較多研究結果提示手術治療對嚴格選擇手術適應症的患者具有較好的效用比。
問題 28：不同手術入路是否會影響腰椎間盤突出神經根病治療獲益？
目前並沒有關於該問題的相關研究。
問題 29：不同醫療機構是否會影響腰椎間盤突出神經根病治療獲益
目前並沒有關於該問題的相關研究。
