二次電切在非肌層浸潤性膀胱癌診療中的意義
陳海戈* 曹明 潘家驊 孫杰 陳奇 陳勇輝 薛蔚
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 泌尿科 上海200127上海仁濟醫院泌尿科陳海戈
摘要: [目的]: 調查對於膀胱非肌層浸潤性尿路上皮癌患者在首次徹底電切4-6周後行二次電切的腫瘤陽性發現率以其相關因素。[方法]：回顧性分析了我院2004年3月到2009年6月進行的134例行二次電切的病例資料及隨訪情況。[結果]：134例二次電切標本中有52例發現陽性腫瘤，其中有41例腫瘤分期高於原先。二次電切的陽性與首次電切見為多發性腫瘤，高級別腫瘤和T1期腫瘤有關。隨訪發現二次電切陽性患者有更高的腫瘤復發與進展幾率。而二次電切的手術併發症發生率與常規電切相似。[結論]：二次電切有較高的腫瘤陽性率並能提供更準確的病理分期信息，手術安全性良好。對於具有首次電切見為多發性腫瘤，高級別腫瘤和T1期腫瘤等危險因素的患者，可常規行二次電切。
Repeated transurethral resection for nonmuscle invasive bladder cancer
Haige Chen*, Ming Cao, Jiahua Pan, Jie Sun, Qi Chen, Yonghui Chen, Wei Xue
Department of Urology, Shanghai Renji Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University. 1630, Dongfang Road, Shanghai, China. 200127
Purpose: To investigate the risk factors and positive rate of the repeated transurethral resection of bladder tumor performed 4-6 weeks after an initial TURBT for nonmuscle invasive bladder cancer.
Materials and Methods: From March 2004 to June 2009, 134 patients underwent a repeated TURBT were included in this study. The presence of residual tumor and the correlated risk factors, the complications of the second procedure and the changes of stage and grade between the two different TURBT were analyzed.
Results: In the total 134 patients, residual tumor was present in 52 cases, and upgrading occurred for 41 patients. Patients with high grade, T1 stage and multifocality tumor at the initial TUR has a higher risk been found residual tumor in the second opinion. The progression and recurrence rate was higher in the patients with residual tumor in reTURBT. The complication of the repeated TURBT was predictable.
Conclusion: A high rate of residual tumor presence would be found in the repeated TURBT. And the second opinion could provide a more precise stage and the procedure was safe. We suggest repeated TURBT should be performed for the patients with high grade, T1 stage or multifocality nonmuscle invasive bladder cancer.
膀胱癌是我國發病率最高的泌尿生殖系統惡性腫瘤，初次診斷的膀胱癌中大約80%為Ta或T1期腫瘤[1]。目前經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療，但手術後有很高的複發率，如何減少復發是非肌層浸潤性膀胱癌診療的首要問題。很多學者支持在首次電切術後2至6周後再次進行電切手術(Re-TURBT)，範圍包括膀胱內可見的復發或殘餘腫瘤、原電切疤痕處的肌層組織並且必要時還需做隨機活檢[2]。我們從2004年開始對於部分非肌層浸潤性膀胱癌患者採取了Re-TURBT的治療，現將觀察到結果做一彙報。
1. 資料與方法：
1.1 臨床資料：
*作者：陳海戈(1973)，副主任醫師。聯繫方式：kirbyhaige@yahoo.com.cn
從2004年3月到2009年6月，共134例膀胱尿路上皮癌患者在我院接受了Re-TURBT治療，其中男性111例，女性23例，平均年齡64.93±9.65歲（33-88歲），106例為初次診斷的膀胱癌患者，28例為復發，85例為單發腫瘤，49例為多發（膀胱內兩處或兩處以上腫瘤）。所有患者根據TURBT術中所見及術後病理診斷為非肌層浸潤性膀胱癌，病理分期分級根據保存石蠟切片由病理科醫生核診（具體結果見表1），並在首次電切中切除了所有術中所見腫瘤。
表格 1 病理分期和分級（例）
病理分期
病理分級
Ta
T1
總計
低級別
40
20
60
高級別
35
39
74
總計
75
59
134
1.2 結果觀察：
入組患者於首次徹底電切術後4-6周行二次電切，麻醉採用喉罩下全身麻醉，術者為首次電切同一醫生，電切範圍包括膀胱內可見的復發或殘餘腫瘤、原電切疤痕處的肌層組織，26例患者於鏡下目視正常膀胱粘膜處行隨機活檢，病理標本分開送檢。
對於所有未行全膀胱切除的患者，我們在門診對其進行每三月一次檢查隨訪，直至兩年，後每六個月隨訪一次，檢查內容包括尿常規檢查，膀胱鏡及上尿路B超。對於腫瘤進展，行全膀胱切除術患者，則不再納入本研究中。
1.3 統計方法：採用SPSS11.5統計軟件包，卡方檢驗，Binary logistic模型分析。
2. 結果：
134例二次電切標本，有52例發現陽性腫瘤，總陽性率為38.81%。其中，首次電切診斷Ta期二次電切陽性率30.77%（24/78），T1期陽性率50%（28/56），低級別患者陽性率23.53%（16/68），高級別患者54.55%（36/66）（具體見表格2），首次電切為單發腫瘤者陽性率25.88%（22/85，低級別4例，高級別18例），多發腫瘤者陽性率61.22%（30/49，低級別12例，高級別18例），初發腫瘤患者二次電切陽性率37.74%（40/106，低級別10例，高級別30例），復發腫瘤者陽性率42.86%（12/28，低級別6例，高級別6例）。根據logistic迴歸模型分析首次電切見為多發性腫瘤（P〈0.01），高級別腫瘤（P〈0.01）和T1期腫瘤（P=0.011）均為二次電切陽性的獨立危險因素。
表格 2 不同病理分期和分級二次電切陽性例（率）
病理分期
病理分級
Ta
T1
總計
低級別
7（17.5%）
9（45%）
16
高級別
15（42.86%）
21（53.85%）
36
總計
22
30
52
52例二次電切陽性患者中，4例病理診斷原位癌或伴發原位癌；有6例二次電切病理級別與首次電切不同，其中分級提高1例，分級降低5例；有41例患者二次電切後臨床或病理診斷為肌層浸潤性膀胱癌，其中37例於電切術後半年內行全膀胱切除術，有4例患者拒絕行根治手術，其中2例於門診隨訪治療，2例失訪；11例患者仍診斷為非肌層浸潤性膀胱癌，在門診接受進一步隨訪治療。
26例進行隨機活檢患者，共送檢組織標本54份，其中未發現腫瘤陽性。
截止至2009年12月，除去37例患者接受全膀胱切除術及10例失訪，共87例患者接受門診隨訪，平均隨訪時間24.70±15.44個月。有31例（35.63%）患者在隨訪期內發現腫瘤復發，其中二次電切陽性的9例，陰性的22例，經χ2檢驗，二次電切陽性患者腫瘤復發概率顯著高於陰性者（χ2=7.52, P=0.01）。有11例進展為肌層浸潤性膀胱癌行全膀胱切除術，其中二次電切陽性的6例（包括2例二次電切病理分期提高的患者），陰性的5例，二次電切陽性患者腫瘤進展概率顯著高於陰性者（χ2=15.54, P=0.01）。本組87例隨訪患者中隨訪期中未發現有腫瘤轉移或死於膀胱腫瘤的病例。
在本組研究中，在二次電切術後我們記錄到的併發症有：術後因血尿需延長住院時間（兩天以上）或在兩週之內再次住院治療的9例（6.71%），術後兩週內因嚴重血尿需要再次外科治療的1例（0.01%）,術後發熱（體溫高於38度且持續超過兩天以上的）11例（8.21%），術後因各種原因留置導尿管一週以上的21例（15.67%），術後拔除尿管兩週之內出現尿瀦留10例（7.46%），術後出現尿道狹窄需尿擴或手術治療的有6例（4.48%），所有134例手術未發生嚴重的膀胱穿孔或破裂等嚴重併發症。
3. 討論:
一直以來，TURBT作為非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的標準治療被廣泛應用，但近年來的數據顯示，單次TURBT很難確保清除腫瘤，根據不同文獻報道，在首次電切8周之內行二次電切，發現腫瘤的幾率高達18―77%[3-6]，並且會有40%左右患者會被發現分期改變[7]。影響二次電切陽性率的因素包括有腫瘤分級分期，腫瘤大小，兩次電切間的間隔時間，既往是否有腫瘤復發病史以及手術醫師的操作等[8-9]。由於各個中心的報道都顯示了二次電切有較高的陽性率，因此目前多數學者認為，在TURBT的操作條件下 ，腫瘤本身的特性是造成腫瘤殘餘的關鍵因素，並且二次電切陽性往往提示患者有更高的風險發生腫瘤復發或進展[10]。
本組研究結果顯示非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌在首次電切後4-6周行二次電切仍有很高的腫瘤陽性率。由於本組研究為回顧性分析，在選擇入組行二次電切的患者時醫師帶有一定傾向性，會造成陽性率增高的偏倚，不過根據logisit迴歸分析表明首次電切見為多發性腫瘤，高級別腫瘤和T1期腫瘤的患者二次電切發現陽性腫瘤的危險性顯著增高，仍可以表明對於具有這些危險因素的患者有必要行二次電切，並且腫瘤的病理分級是影響二次電切陽性率最主要的因素，而在我們的研究是否為復發腫瘤對於二次電切的陽性率沒有顯著性的影響（P=0.62）。
而且從手術併發症來看，並沒有因為二次電切而導致膀胱穿孔或破裂的情況，調閱國內外相關文獻也表明，二次電切的手術併發症基本與常規電切相仿。因此，我們認為在首次電切術後4-6周行二次電切是安全的。
值得注意的是，在本組回顧性研究中二次電切陽性的患者中有高達78.85%（41/52）的病例出現病理分期增高，並且有82.69%（43/52）的患者在隨訪期內需要接受全膀胱切除術治療，高於國外文獻報道的水平。這一方面表明，本組患者入組時可能存在有疑似分期較高的情況，同時也表明目前我們病理診斷分期的能力尚有欠缺，在這種情況下二次電切在提供患者準確分期診斷上也有重要的意義。此外，我們也觀察到二次電切陽性的患者在短期內有更高的腫瘤復發和進展的幾率，提示對於二次電切陽性的患者我們可能需要採取更積極的治療隨訪策略，但在我們的研究中觀察到的病例數仍較少，還需要更大樣本的對照研究來支持這一結論。此外，少數中還有病理分級的變化
總結以上，我們認為對於膀胱尿路上皮癌行二次電切有較高的陽性率並能提供更準確的病理分期信息，且手術安全性良好。對於具有首次電切見為多發性腫瘤，高級別腫瘤和T1期腫瘤等危險因素的患者，我們認為應常規行二次電切。
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