肌層浸潤性和轉移性膀胱癌診療策略

       2015年，歐洲泌尿外科學會（EAU）的肌層浸潤性和轉移性膀胱癌診療指南已更新至第 3 版，該指南由 Witjes 教授等編寫，更加強調多學科合作在肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）中的重要作用。
　　腫瘤分期和分級系統
　　目前分期系統採用 2009 年國際抗癌聯盟（UICC）的 TNM 標準（原發腫瘤，區域淋巴結，遠處轉移），對於腫瘤分級，兼顧使用 WHO 1973 年和 2004 年的分級標準。
　　表 1 2009 年版 UICC 膀胱癌 TNM 分期
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　　表 2 WHO 1973 和 2004 膀胱尿路上皮癌惡性程度分級系統
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　　MIBC 的病理學特點
　　明確膀胱癌所屬何種形態學亞型，尤其是高級別的膀胱尿路上皮癌，對患者的治療和預後有重要的臨床意義。目前常見的膀胱癌分化有以下幾類：
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　　腫瘤評估項目
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　　針對 MIBC 的推薦檢查項目
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　　關於腫瘤分期的推薦意見
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　　治療策略
　　1、治療失敗的 NMIBC 患者
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　　2、 新輔助化療（NAC）
　　不論最後行何種治療，接受過包含鉑劑的聯合化療的患者，其總生存率（OS）都會有所提高。但目前尚無證據表明，新輔助化療能使具體哪一類患者獲益更多。然而，考慮到患者一般情況、手術技術的發展和常規化療的聯合使用，新輔助化療的應用也受到了一定限制。
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　　3、根治性膀胱切除術與尿流改道
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　　原位新膀胱術的禁忌症包括：尿道切緣陽性，標本上膀胱任何部分切緣陽性（不論性別），腫瘤位於膀胱頸部，腫瘤位於女性尿道部，腫瘤已侵犯前列腺。
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　　圖 1：T2-T4aN0M0 膀胱癌診療流程
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　　4、 侷限性腫瘤，保留膀胱的手術選擇
　　經尿道膀胱腫瘤切除術（TURB）：單行 TURB 只適用於腫瘤侷限於肌肉淺層和殘留病灶再分期活檢陰性的患者
　　5、外照射放療（EBRT）
　　單行 EBRT 是一種對不能接受 RC 和保留膀胱手術的患者的治療方案。此外，經尿道手術時，若瘤體因生長範圍廣泛而止血不佳時，EBRT 也可用於術中止血。
　　6、 化療和最佳支持治療
　　對某些侷限進展型的膀胱腫瘤患者，含順鉑在內的一線化療方案，也有報道稱可讓患者達到完全緩解或部分緩解。
　　7、 綜合治療
　　綜合治療也可使某些患者獲得與及早手術相當的遠期生存率。另外，推遲手術會降低患者生存率。
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　　8、無法手術切除的腫瘤
　　轉移性膀胱癌可行姑息性切除手術
　　RC 並不是 T4 患者的首選治療，對於有症狀者，RC 或可作為一種治療性/姑息性選擇。不論患者是否接受過姑息性切除術，都可行尿流改道。
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　　9、輔助化療
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　　轉移性膀胱癌
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　　*由於某些統計學上的問題，使得該證據水平有所削弱。GC：吉西他濱+順鉑；HD-MVAC：大劑量甲氨蝶呤+長春鹼+阿黴素+順鉑；G-CSF：粒細胞集落刺激因子；MVAC：大劑量甲氨蝶呤+長春鹼+阿黴素+順鉑；PCG：紫杉醇+順鉑+吉西他濱；PS：機能狀態
　　生物學標誌物
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　　健康相關生命質量（HRQoL）
　　決定一個人的主觀生命質量的因素包括：患者性格特點、處理事情的方式和來自社會的幫助。
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　　圖 2：轉移性膀胱癌診療流程