呂堅偉 冷 靜 薛 蔚 周立新 黃翼然 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿外科上海仁濟醫院泌尿科呂堅偉 摘要： 目的―― 探討無張力陰道吊帶術（TVT）治療女性壓力性尿失禁的療效。方法 130例女性壓力性尿失禁患者，年齡42―71歲，平均55.4歲，漏尿平均病史3.4年，均給與行經陰道無張力陰道吊帶術（TVT）。 結果 ――隨訪13-41月，平均31.8月。術後所有患者拔除導尿管後尿失禁症狀均得到控制，3例患者於術後6月再次出現尿失禁症狀，5例患者術後出現排尿困難，分別於1-2月後恢復正常排尿，9例患者術後有尿頻尿急的症狀。 結論――TVT術操作簡單，安全，術後效果令人滿意。 關鍵詞 ――尿失禁 吊帶術 外科治療 The Treatment of Stress Urinary Incontinence by Tension-free Vaginal Tape Lv jianwei, Leng jing, Xue wei, Zhou lixin, Huang yiran Department of urology, renji hospital, shanghai second medical university Abstract : Objective――To evaluate the treatment of stress urinary incontinence by tension-free vaginal tape. Methods――TVT was performed in 130 cases (mean age of 55.4 years) with stress urinary incontinence, who were 3.4 years leakage history on average. Result ――At mean 31.8 months follow up (from 3-31 months)，all cases clinically improved, and only 3 recurred after 6 months. 5 cases occurred dysuria, who got right after 1- 2 months. After operation, 9 cases occurred frequency of micturition. Conclusions ――TVT is a simple, safe, reliable procedure for stress urinary incontinence with good result. Key words――Urinary incontinence; Sling; Operative 壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）是中老年女性較常見的疾病，影響著許多婦女的生活和工作。該病不僅損害患者的身心健康，對家庭和社會也產生較大的影響。我院從2001年9月至2006年2月採用無張力陰道吊帶術（tension-free vaginal tape, TVT）治療130例女性壓力性尿失禁，現報告如下： 資料與方法 一、臨床資料 130例患者，年齡42―71歲，平均55.4±11.2歲。尿失禁時間5月―6年，平均3.4年。其中102例咳嗽或大笑時即可觀察到尿液漏出，28例站立行走時亦有尿液漏出；120例為經產婦，13例曾行子宮切除術，9例以前曾經有過尿失禁手術失敗史。所有患者均無排尿困難和尿道刺激症，尿常規正常，尿液細菌檢查陰性，無膀胱殘餘尿，且均完成24小時排尿卡記錄和陰道抬舉試驗。 二、手術方法 所有患者均採用連續硬膜外麻醉，截石位。事先插入18F球囊導尿管，球囊內注入15-20ml生理鹽水，以瞭解膀胱頸的位置和尿道的長度。於陰道前壁距尿道外口1-1.5cm處作一縱行切口，切開陰道粘膜層，用解剖剪銳性分離尿道兩側至恥骨下緣。於恥骨上一橫指距正中線2cm處各作一0.5cm的皮膚切口。排空膀胱尿液，經尿管插入導引鋼絲，將膀胱推向左側，並將連接了吊帶的穿刺針於陰道切口右側，緊貼恥骨穿出恥骨上腹壁切口；同法穿出左側吊帶。隨後行膀胱鏡檢查，確認膀胱無損傷後報出穿刺針從腹壁引出吊帶。同時向上提起吊帶，調節懸吊張力，囑患者咳嗽或按壓腹部至有少量尿液漏出即可。剪去多餘部分吊帶，關閉腹壁皮膚和陰道前壁，陰道內填塞碘仿紗布，留置導尿管，於術後3-4天拔管。 結 果 手術時間20-45分鐘，平均33.4分鐘；術中出血40-200ml，平均65.5ml。124例患者術後得到隨訪3-31月，平均21.8月。術後所有患者拔除導尿管後尿失禁症狀均得到控制，沒有出現漏尿症狀，3例患者於術後6月再次出現尿失禁症狀。5例患者術後出現排尿困難，均給予間歇性自家導尿，分別於1-2月後恢復正常排尿。9例患者術後出現尿頻尿急的症狀，給與口服抗膽鹼能藥物治療。所有患者均無術後疼痛、感染和膀胱殘餘尿的發生。 討 論 壓力性尿失禁好發於中老年女性，據國外資料報道[1]女性30-59歲尿失禁的發病率為25%，60歲以上者發病率為38%。壓力性尿失禁大致可分為兩大類型：解剖型（膀胱頸部及後尿道周圍支持組織鬆弛使膀胱尿道解剖位置發生改變）和固有括約肌功能障礙型（一些內在性的因素影響了尿道前後壁的正常關閉功能，不能提供合適的關閉壓）。1994年DeLancey提出了“吊床假說”（hammock hypothesis），認為尿道關閉壓增加是由於尿道被壓迫在一個類似吊床樣的支持結構上，強調了重建尿道支撐對壓力性尿失禁的重要性[2]。 無張力陰道吊帶術（tension-free vaginal tape, TVT）正是採用寬1cm的Prolene網狀吊帶，提供一個吊床樣的支撐平面，從而使尿道產生合適的關閉壓，防止漏尿的發生。TVT系統包括：推針器、導引鋼絲和帶穿刺針的網狀吊帶。其網狀吊帶上有許多細小的倒刺，術中抽出吊帶塑料外套後，即能通過倒刺使吊帶牢牢固定於組織中。平時吊帶對尿道是沒有張力的，如患者作出咳嗽或大笑等引起腹壓增高的動作時，吊帶即能產生對尿道的上提作用，提供合適的關閉壓，從而防止尿失禁的發生。 在TVT手術的操作中，必須注意防止併發症的發生。Kuuva等[3]隨訪發現常見的併發症有：膀胱穿孔、排尿困難和尿路感染等，其他併發症如：恥骨後血腫、閉孔神經損傷和大血管損傷等較少見。穿刺操作中穿刺針必須緊貼恥骨後穿出腹壁皮膚切口，不能太靠外方也不能太靠內側，這樣才能避免損傷膀胱、閉孔神經和大血管[4、5]。本組沒有一例發生膀胱穿孔，如發生穿孔應立即退出穿刺針，可再次從膀胱外重新穿刺，並留置導尿管5-7天。懸吊張力的控制則是手術成功的關鍵，術中可用解剖剪置於吊帶與尿道之間保持一定的間隙，懸吊張力以患者咳嗽或按壓腹部有少量尿液漏出為最佳，寧松勿緊，否則術後易產生排尿困難。本組有5例患者術後產生排尿困難，給與間歇性自家導尿，分別於1-2月後恢復正常排尿。如仍不能恢復正常排尿的患者，則需行尿道鬆解術治療。TVT術後尿頻尿急等膀胱過度活動症的發生可能與吊帶位置太靠近膀胱頸部和吊帶過緊有關，本組有9例患者術後出現尿頻尿急的症狀，可給與口服抗膽鹼能藥物治療。 TVT方法能適用於解剖型和固有括約肌功能障礙型壓力性尿失禁、既往尿失禁手術失敗者以及合併尿失禁加重因素的人群[6]。本組有9例患者曾有尿失禁手術史，以前手術方式均為膀胱頸尿道懸吊術，這些患者可能不同程度的伴有固有括約肌功能障礙，懸吊術只能解決膀胱頸部及後尿道解剖位置的改變，並不能給尿道提供合適的吊床樣的支撐平面，本組9例曾有尿失禁手術失敗史的患者TVT術後尿失禁症狀均得到控制。 參考文獻 1． 金錫御、宋波：尿動力學檢查在尿失禁診治中的意義. 中華泌尿外科雜誌. 1998.19卷 （3）: 190-192 2． DeLancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 1713-1723. 3． Kuuva N, Nilsson CG. A nation wide analysis of complications associated with tension-free vaginal tape (TVT) procedure [J]. Neurourol Urodyn, 2000, 19: 394-400. 4． Sander P, Moller L M, Rudnicki P M, et al. Dose the tension-free vaginal tape procedure affect the voiding phase? Pressure-flow studies before and 1 year after surgery. BJU Int, 2002, 89: 694-698. 5． Peyrat L, Boutin J M, Bruyere F, et al. Intestinal perforation as a complication of tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence. Eur Urol, 2001, 39: 603-605. 6． Leach G E, Dmochowski R R, Appell R A, et al. Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. Am Urol Associ. J Urol, 1997,158: 875-878.
