泌尿系統結石的治療有哪些進展

　　2015 年，基於人群的泌尿繫結石研究使我們對目前結石治療的趨勢變化有所瞭解。近日，來自美國密歇根大學的 Ambani 教授對這一領域 2015 年的進展進行了綜述，並發表於最新一期的 Nature Reviews Urology 上。
　　技術的不斷進步使得泌尿繫結石的外科治療方式也不斷髮生變化。Oberlin 等回顧了 2003~2012 年 美國泌尿外科協會（AUA） 登記的結石病例，發現輸尿管鏡已取代體外衝擊波碎石成為美國目前治療上尿路結石的主要手段。這與年輕泌尿外科醫生在住院醫師培訓階段即接受大量內鏡手術有關。而經皮腎鏡手術則保持穩定，佔同時期手術量的 4％~5％。
　　Donaldson 和同事採用 meta 分析，比較了不同治療方式處理腎下極結石的臨床有效性。他們對 7 個隨機對照試驗中 691 名患者分析後發現：對於腎下極 >10 mm 的結石，經皮腎鏡和輸尿管鏡比體外衝擊波碎石具有更高的結石取淨率。經皮腎鏡的排石率要高於輸尿管鏡和體外衝擊波碎石，對於 10-20 mm2 的結石，輸尿管鏡的排石率要好於體外衝擊波碎石。
　　這項研究首次提供了關於腎下極結石外科治療的 1a 水平的證據。但是由於研究之間的異質性和其它因素，作者並未對患病率、再治療率、治療費用和生活質量等進行評估。
　　因此，Omar 進行了一項有趣的研究。他在結石門診對 100 名患者進行問卷調查，假設其有 8 mm 的腎下極結石，願意接受何種治療。45％ 的患者選擇清醒鎮靜下的體外衝擊波碎石，32％ 的患者選擇輸尿管鏡，23％ 的患者選擇隨訪觀察。這項研究顯示：患者對治療的風險和成功率有不同的取捨。
　　2015 年英國衛生服務中心發表了一項關於腎絞痛藥物排石療法的隨機雙盲的研究結果（SUSPEND）。該研究顛覆了之前的研究和 meta 分析的結果。在這項研究中，1167 名輸尿管結石的患者被隨機分為三組，分別接受坦索羅辛、尼群地平和安慰劑。研究發現藥物排石未能使患者受益。
　　儘管與安慰劑相比，坦索羅辛對位於遠端輸尿管、且直徑大於 5 mm 的結石有更好的排石趨勢，但未達到統計學差異。根據研究方案，結石排出無需影像學檢查證實，主要觀察終點是 4 周內需要接受外科處理。
　　歐洲泌尿外科協會更新了腎結石患者代謝評估和預防復發的指南部分。這一指南提供了綜合的回顧，相比 2014 年公佈的美國泌尿外科協會和美國醫師協會的指南，歐洲指南對於結石的藥物控制則更加保守。
　　歐洲指南便於參照執行，與美國指南結合使用可提高腎結石患者的治療效果。歐洲指南中推薦對於高尿酸尿大於 4 mmol/ 天的尿酸結石患者使用別嘌呤醇，而美國指南則建議使用枸櫞酸鹽鹼化尿液。
　　Dauw 分析了超過 20 萬名患者，這些患者至少有一次尿液代謝檢查異常。作者發現僅有 16％ 的患者在隨後的 6 個月內進行了複查。更讓人擔心的是就診泌尿外科的患者比就診於家庭醫生的患者複查率反而要低 24％。
　　總之，2015 年發表的數篇文章對結石的外科處理和藥物控制提供了重要的依據。但仍需對上尿路結石的外科處理、藥物排石療法、結石的藥物控制進行更深入的研究。