為甚麼在腦室-腹腔分流手術中，腦室-腹腔分流的腹側端不需要特殊處理

　　【摘要】 目的 前瞻性探討腦室-腹腔（V-P）分流術後分流管腹腔端位置的動態變化，確定腹腔端的簡單、有效處置方法。方法 2007年1月～2010年10月期間採用V-P分流術連續治療了40例腦積水患者，腦室端均採用額角穿刺，腹腔端採用劍突下4cm正中切口，腹膜切開3mm後將連接好並確認通暢的分流管腹腔端置入腹腔內。術後第1、3和7天常規復查頭顱CT確定顱內狀態，並同時拍攝腹部平片確定腹腔端分流管位置。對此40例患者的臨床資料和隨訪結果進行回顧性總結。結果 本組男性27例，女性13例，平均年齡55±17歲；腦積水病因：顱腦創傷15例，自發性腦內出血7例，動脈瘤破裂出血6例，腦腫瘤5例，特發性4例，硬腦膜動靜脈瘻2例，腦膜炎1例。動態頭顱CT檢查顯示40例均分流效果良好。腹部平片顯示術後第1天分流管腹腔端位於盆腔31例，下腹腔5例；術後第3天和7天，分流管腹腔端位於盆腔內分別為35和39例。本組1例術後5天發生對側急性硬腦膜下血腫，家屬放棄手術自動出院；其餘的患者平均於術後11±4天出院。1例術後1年發生腹腔端感染，控制感染後改腦室－心房（V-A）分流術；其餘患者術後隨訪1個月～2年，無分流相關併發症發生。結論 採用後劍突下正中小切口，可減少手術創傷並縮短手術時間並獲得良好的分流效果；術後腹部平片動態觀察分流管腹腔端位置的方法簡單、實用，分流管腹腔端絕大多數在術後1天內降入盆腔內，無需特殊固定和處理。
　　【關鍵詞】 腦積水；V-P分流術；腹部平片
　　腦積水是神經外科常見疾患之一，對有明顯症狀者採用側腦室－腹腔分流術（Ventriculo-peritoneal shunt，V-P 分流）治療是目前臨床上最常用的手術方法。該方法操作簡單、分流效果好，但該術式的置管盲目、分流管梗阻、感染、分流管腹腔端引起腹腔、盆腔穿孔等併發症，影響手術療效。為了保證V-P分流術後吸收效果，減少大網膜包裹、腹腔假性囊腫、腸粘連、腸梗阻等的發生率，有關學者採用多樣化腹腔端分流管的處置方法，包括不同的腹部切口、肝臟隔面固定、小腹膜腔置管、盆腔內置管和腹腔鏡輔助等的處置方法。
　　為了探索簡單、有效的V-P分流術中腹腔端引流管的處置方法，最近3年我們採用腹部X線平片定期觀察的方法，前瞻性地觀察對V-P分流術後腹腔端分流管末端在腹腔內的位置，並對術後療效進行隨訪，結果報告如下。
　　資料與方法
　　1、一般資料：本組男性27例，女性13例，年齡21～83歲（平均年齡55±17歲）；導致腦積水病因：顱腦創傷15例，自發性腦內出血7例，動脈瘤破裂出血6例，腦腫瘤5例（2例星形細胞瘤、2例巨大垂體瘤、1例腦室內節細胞瘤），老年性4例，硬腦膜動靜脈瘻2例，腦膜炎1例；病程：14天～3年，平均86±133天；
　　2、臨床表現：顱腦創傷的15例，均為顱腦出血或腦腫脹，採用單側大骨瓣減壓術治療者，術後隨訪發現腦室系統進展性擴大，伴隨減壓窗逐漸外膨；自發性腦內出血的7例，血腫清除＋去骨瓣減壓術後，逐漸出現減壓窗外膨；動脈瘤性出血者的6例中，4例採用顯微手術夾閉和去骨瓣減壓術，康復期間出現為反應遲鈍、減壓窗外膨加重；2例行介入栓塞術，術後出現意識障礙加重；腦腫瘤的5例，表現為康復期間減壓窗外膨；特發性腦積水的4例，表現為認知障礙、尿失禁和步態不穩的典型三聯症；硬腦膜動靜脈瘻的2例中（1例行栓塞治療，1例行腦內血腫清除和動靜脈瘻切除），術後出現意識狀態好轉後又惡化；腦炎的1例，表現為嗜睡和嘔吐。術前Glasgow 昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）：≤8分6例，9～12分24例，13～15分10例，平均11±3分；
　　3、術前影像學檢查：本組術前均經頭顱CT平掃檢查，均表現為腦室擴大，伴隨腦室周圍低密度滲出。特發性腦積水的4例，術前常規頭顱MRI檢查，除腦室擴大外，均有T2像上腦室周圍高信號影。動脈瘤手術夾閉的4例，分流術前均行全腦DSA檢查，顯示動脈瘤夾閉完全；
　　4、分流管的選擇：特發性腦積水的4例患者中，2例採用可調壓分流管，根據術前腰穿測定的壓力，設定分流泵的壓力為100～120cmH2O，另2例採用中壓分流管；非正常顱壓腦積水者中，5例選擇前述的可調壓分流管，設定壓力為110～130H2O，其餘的患者選用中壓分流管。分流管的選擇，由家屬根據患者的經濟狀況最後確定；
　　5、手術方法：本組採用全身麻醉，頭部採用側腦室額角穿刺部位的直切口（發跡內中線旁開2cm、長約4～5cm ），腹部採用劍突下3cm的正中切口（長約4cm）。常規消毒術野後，頭部和腹部2組3人同時手術。頭部鑽孔穿刺腦室成功後，腦室端置管深度為5～5、5cm（皮層表面計算），連接固定分流泵和經皮下隧道引入的腹腔端分流管後，以明膠海綿和耳腦膠封閉顱骨鑽孔處，分兩層縫合頭皮。腹部操作切開皮膚分離皮下組織後，暴露切口內前鞘，術野正中部位切開腹白線約1cm，分流腹膜外脂肪並將腹膜提起牽出，腹膜切開約2mm，將擦拭乾淨、且確認有腦脊液自動流出的分流管腹腔端置入腹腔內，分層縫合腹膜、腹白線、皮下層和皮膚。本組中5例去骨瓣減壓術者，於分流術後同期再行對側顱骨修補成形術；
　　6、術後影像學檢查：本組術後1、3和7天常規頭顱CT掃描檢查，觀察有無顱內出血和腦室的狀態；術後1天常規拍攝包括盆腔的腹部平片（不能站立者，拍攝臥位片），觀察分流管腹腔端位置；腹腔端位置分類：Ⅰ類為平臍平面以上，Ⅱ類為臍平面至髂前上嵴平面之間，Ⅲ類為髂前下嵴平面以下。術後第1天平片顯示分流管位置為Ⅲ類者，不再複查；為Ⅰ和Ⅱ類者，則第3天再次複查平片；如仍未達Ⅲ類者，則於第7天再次複查平片。術後1～7天內，6例行腹部CT薄層掃描後三維成像，均顯示分流管腹腔端位置良好；
　　7、術後主要治療：術後當日給予止血藥，停用脫水藥物，並根據患者的個體化情況給予常規的綜合治療，本組術後常規給予甲硝唑治療5天（100ml/次，2次/日）
　　結  果
　　1、神經功能恢復情況：本組中1例顱腦創傷去骨瓣減壓者，V-P分流術後神志轉清，術後1和3天的頭顱CT掃描顯示腦積水改善，無顱內出血，但第5天晚飯後突然昏迷，分流側瞳孔散大，急診頭顱CT掃描顯示分流管側等高混合密度的巨大硬腦膜下血腫，家屬放棄治療後自動出院。其餘的患者，術後病情穩定好轉，減壓窗外膨於術後1～3天開始緩解，有意識障礙者意識狀態也逐步好轉。
　　2、術後頭顱CT掃描隨訪：術後動態頭顱CT掃描顯示，分流管腦室端的位置在同側側腦室前角內35例，對側側腦室前角內5例；穿刺道少量出血者2例；非正常顱壓腦積水者，均見腦室縮小、腦室周圍滲出減輕；正常顱壓腦積水者中，腦室縮小者2例，均見腦室周圍滲出減輕。同期顱骨修補的5例，未見修補側出血和積液。
　　3、分流管腹腔端位置的確定結果：術後第1天77、5％者分流管腹腔端已進入盆腔，術後7天97、5％的分流管進入盆腔內。術後3個月～1年期間，5例再次攝腹部隨訪，分流管腹腔端位置均為Ⅲ類（盆腔內）。
　　4、出院時患者的狀態和隨訪結果：本組平均於術後11±4天出院回家，或轉入康復治療；出院時GCS：≤8分1例，9～12分4例，13～15分35例，平均13±2分。採用門診隨訪，隨訪時間為1個月～2年（平均8±4個月）。腦星形細胞瘤的2例，分別於術後1年和2年腫瘤復發，死於腦功能衰竭；2例巨大垂體瘤中的1例，術後6個月死亡垂體功能低下導致的全身衰竭；本組1例患者術後1年間歇發熱，腰穿檢查證實CFS中白細胞增高，再手術去除分流管，術中證實為腹腔端感染，炎症控制後改行V-A分流；未行同時顱骨修補者，分流術後1～3個月，10例再入院行顱骨修補術。除上述1例感染1例和術後5天發生硬腦膜下血腫外，其餘的患者未發生分流相關的併發症。
　　討  論
　　腦積水是由於各種原因引起的腦脊液循環通路受阻、吸收障礙或分泌過多，導致腦脊液在腦室系統和蛛網膜下腔積聚，使腦室系統部分或全部、對稱或不對稱擴大的，臨床上表現出頭痛、嘔吐、意識障礙或/和視神經乳頭水腫、顱骨減壓窗外膨等顱內壓增高綜合證，或認知障礙、尿失禁和步態不穩三主證的正常顱壓腦積水綜合證。
　　1908年Kausch首次應用、尤其是1952年引進帶瓣系統分流管以來，因其適應證廣、操作簡便、手術創傷小、療效確定，V-P分流術已經成為臨床上治療各種類型腦積水的最常用方法。但該術式相關的多種併發症，如分流管堵塞、感染、臟器穿孔、分流過度或不足等，是影響療效的主要因素，也是神經外科臨床面臨的課題。為了避免和較少腹腔內大網膜包裹分流管引起的併發症，有關學者採用多種技術方法，包括固定於肝臟隔面、小網膜腔或盆腔內，腹部切口也有劍突下、右上腹、臍旁、左右下腹等，都缺乏對分流管腹腔端位置的影像學評估，療效也各不相同。
　　本組採用劍突下腹正中小切口，將分流管置入腹腔內後，前瞻性地通過腹部平片觀察分流管的位置變化。本組40例的結果顯示，分流管腹腔端置入腹腔內後，依靠自身腸蠕動的作用，即使是臥床狀態，術後24h內，77、5％患者的分流管腹腔端進入盆腔內，3天內為87、5％，7天內為97、5％。而且3個月以上隨訪的5例，分流管的腹腔端全部在盆腔內。本組1例於術後1年發生感染，術中證實腹腔端末梢端管壁黃染，估計為穿透入腸腔內導致逆行性顱內感染；該例患者控制感染後，改行V-A分流後腦積水得到控制。其餘的患者，未發生腹部相關的併發症，而且分流後都獲得了良好的療效。
　　本組1例術後5天發生急性硬腦膜下血腫，可能為穿刺部位出血或腦積水改善後皮層靜脈出血引起。該例如同期行顱骨修補術，也許能避免顱內繼發出血的發生。
　　與其它部位切口相比較，本組採用劍突下小的直切口，避免切開或/和分離腹肌層的操作，手術操作簡單、方便、出血少、開關腹腔快速，也縮短了手術的時間。根據本組的初步結果，我們認為V-P分流術中，腹腔端分流管無需固定於肝臟隔面、小網膜腔或盆腔的特殊處理，確認將其置入腹腔內即可，依靠自身的腸蠕動，遠端可自行進入盆腔內而避免大網膜包裹的發生。
　　為了避免術後腹腔端感染、梗阻和過長引起穿孔的發生，我們認為應該注意如下事項：1、術前消毒應嚴格，術中儘可能減少對分流裝置不必要的接觸；2、連接分流管前，測量腦室穿刺點至患者髂前上嵴平面下5cm的長度，確定為腹腔端分流管的長度，從近頭端剪除過長的分流管；3、避免腹部切口的滲血進入腹腔，分流管腹腔端入腹腔前，要將管壁的血跡擦拭乾淨；4、切開腹膜後，確認為內壁光滑的腹腔，再向下方置入分流管，且保證順暢無明顯阻力。
　　採用腹部平片觀察分流管的位置，方法普遍、易行，即使患者不能站立，也不影響位置的確定。本組僅為初步的結果，需要更多的病例和更長的隨訪時間來確認，同時採用三維成像方法，確定分流管末梢端在盆腔中的三維位置關係，有助於更好地瞭解V-P分流術後的療效。