為了規範我國肝膽管結石病的診斷和治療，中華醫學會外科學分會膽道外科學組總結我國肝膽管結石病診治經驗，並借鑑國內外最新臨床研究成果，制定了我國第一部《肝膽管結石病診斷和治療指南》。該指南的精髓包括：
一、肝內膽管結石手術原則
肝膽管結石的治療主要靠外科手術，手術原則是去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發。根據肝內膽管結石數量及分佈範圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態及患者的全身狀況，制定針對具體病例的個體化治療方案並選擇合適的手術方法。
二、手術方式
肝膽管結石的手術方法主要有4種： （1）膽管切開取石術；（2）肝部分切除術； （3）肝門部膽管狹窄修復重建術； （4）肝移植術。
膽管切開取石術膽管切開取石是治療肝膽管結石系統手術中的基本手段。單純膽道取石引流手術多用於急症和重症病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或為二期確定性手術做準備。只有對少數結石數量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結石後肝內外無殘留病灶、膽管無狹窄的病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術方式，但術後需要採取積極措施預防結石復發。通過聯合切開肝門部膽管和肝膽管以及經肝實質切開肝內膽管，直視下探查結合術中膽道造影、術中B超、術中膽道鏡檢查可全面瞭解膽道結石的部位、數量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。經肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結石手術後高殘留結石率的重要原因。充分切開肝門部膽管狹窄，必要時切開二級肝管可在直視下去除主要肝管的結石，結合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內結石，顯著降低結石殘留率。
肝部分切除術切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內膽管結石的最有效手段。對於區域型結石，切除含結石的肝段或肝葉；對於瀰漫型結石，切除侷限於肝段或肝葉的區域性毀損病灶。需切除的區域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取淨的多發性結石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合併慢性肝膿腫；合併肝內膽管癌。肝膽管結石的肝切除範圍主要取決於結石分佈及毀損性病變範圍。肝膽管結石的病變範圍是沿病變膽管樹呈節段性分佈的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區域。這是取得優良療效的基本條件和關鍵。無論是針對區域型肝內膽管結石時病變肝段或瀰漫型肝內膽管結石時毀損性病灶，肝臟切除範圍不夠，遺留病變，常是術後併發症及症狀復發的根源。
對於左肝管系統的廣泛結石，應選擇規則性左半肝切除，不應將只切除肝左外葉而聯合膽管空腸吻合術作為首選術式。如果只施行肝左外葉切除，必然遺留了左內葉肝管結石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石几乎不可能全部清除散佈於左內葉第二和三級肝管內的結石，術後症狀復發則難以避免。對於侷限於左外葉且合併左肝管主幹內的結石，在切除病變肝段、取除其下游肝管內結石後即可達到有效治療目的，勿需作左半肝切除。
針對右肝內膽管結石的規則性右肝切除常有較大的技術困難。肝右葉結石時，右肝萎縮，而左肝代償增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右後上方旋轉移位；肝右葉與膈肌、腹後壁、鄰近組織及肝後下腔靜脈之間常形成緊密粘連，給遊離肝右葉特別是分離右後葉與下腔靜脈之間的粘連、顯露肝門區以及正確判斷肝段切除平面造成困難。手術時需藉助影像學診斷方法準確判斷肝膽管和肝臟病變區域以及病肝切除範圍，且需對肝內膽管結石和狹窄所致膽系及肝臟的複雜病變有深入的認識及較豐富的肝膽道外科手術經驗。對於分佈在雙側肝葉的區域性結石伴引流肝段萎縮的病例，在預留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規則性雙側病變肝段切除。
肝門部膽管狹窄修復重建術處理肝門部膽管狹窄的手術方法主要有以下3類。由於肝門部膽管狹窄病變類型比較複雜，常需結合多種手術方法進行治療。
（1）膽管狹窄成形、空腸Roux-en-Y吻合術：適用於肝內病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。在充分切開肝門部狹窄膽管並進行原位整形的基礎上，以Roux-en-Y空腸襻與膽管切口側側吻合修復膽管缺損。對有結石殘留或復發可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置於皮下作為術後取石的通路。但膽腸吻合術廢除了Oddi括約肌對膽系的控制功能，在上游肝管狹窄未糾正和肝內結石未取淨的情況下行不恰當的膽腸內引流可引發或加重膽道感染等嚴重併發症。目前尚無確實的證據表明各種在膽管空腸吻合口或空腸襻上附加抗返流措施能有效防止腸液向膽管的返流，因此不建議做此類附加手術。
（2）膽管狹窄成形、遊離空腸段吻合術：適用於肝內病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結石殘留或有結石復發可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄並進行原位整形，截取長度適當的遊離空腸段，用其輸出端與膽管切口進行端側吻合，修復膽管壁的缺損，將其輸入端關閉並順位埋置於皮下，作為日後用膽道鏡清除殘留或復發結石的通路。尚可用膽囊代替空腸段來完成本手術。
（3）膽管狹窄成形、組織補片修復術：適用於肝內病灶及上游肝管狹窄已去除，結石已取盡且無復發可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的後壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其他自體組織補片修復。
肝移植術適合於肝臟和膽管系統均已發生瀰漫性不可逆損害和功能衰竭的肝膽管結石。
三、合併肝外結石的處理
（1）肝外膽管結石：術中同時去除結石，應注意清除容易殘留的膽管下端結石。經十二指腸鏡Oddi約肌切開後取石只適用於單純肝外膽管結石；對於肝膽管結石及狹窄，Oddi括約肌切開後易發生返流性膽管炎，應視為禁忌。
（2）Oddi括約肌鬆弛：合併肝外膽管結石和擴張者多伴有膽管下端Oddi括約肌鬆弛。若Oddi括約肌重度鬆弛、曾做Oddi括約肌成形術或膽管十二指腸吻合術，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術，由此可減少經膽管下端途徑的返流性膽管炎。
（3）Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應採用膽道鏡檢查排除膽管下端結石梗阻。確認為膽管下端狹窄者可行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。
四、術中現代肝膽外科設備的應用價值
術中B超、術中膽道造影、術中膽道鏡和各種物理碎石術的應用，對提高肝膽管結石的手術效果有重要作用。（1）術中B超：能清晰判斷結石在肝內的分佈，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關係，確定病灶範圍，從而引導肝切除。（2）術中膽道造影：對了解膽道系統有無變異、避免發生膽管損傷和防治膽管內結石殘留有重要作用。（3）術中膽道鏡：是當前治療肝膽管結石的重要方法之一，能明視膽管內病理狀況，辨別膽管結石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網籃、碎石器械和氣囊導管取石克服了常規器械取石的盲區，可提高取石效率，降低結石殘留率。（4）物理碎石術：對於難以直接取除的大結石或嵌頓結石，可採用液電或激光碎石術將其擊碎後取出。
五、術後殘留結石的處理及防治
結石復發對於術中結石殘留的病例，可在手術後經T管竇道、膽道瘻道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內殘餘結石。對於復發結石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經皮肝穿刺進行內鏡取石，也是治療復發結石的有效方法。術後定期複查、服用利膽藥物，早期發現和處理復發結石能明顯改善遠期療效。術後殘留病變或復發病變包括肝管結石和主要肝管狹窄伴明顯症狀而用非手術方法難以奏效者，需要再次手術處理。膽道手術後再次手術往往牽涉到許多複雜的問題，無論其技術難度、手術範圍、手術後併發症發生率和患者的全身狀況等，均屬於複雜和高危的手術。因此，再次手術必須掌握好手術時機和適應證，手術方案應積極而穩妥。
