不間斷非體外循環冠狀動脈旁路移植術的進展

　　冠心病的外科治療可以追溯到本世紀四十年代。Vineberg於1946年提出將內乳動脈（LIMA）遠端埋入心肌內以改善心肌供血。而應用大隱靜脈（SV）或LIMA直接在梗阻動脈遠端吻合來改善供血的實驗研究是由Murray等於1954年首次實施。1962年，Sabiston首先用大隱靜脈行右冠狀動脈搭橋術（CABG）。於1966年和1968年 Kolessov和Favaloro分別報告了LIMA和SV的應用經驗。這些前輩所做的工作開創了冠心病外科治療的先河。後來，隨著體外循環和心肌保護技術的日益成熟和提高，使傳統的CABG手術在全世界範圍內得以普及。
　　前蘇聯的Kolessov 1964年完成了首例非體外循環下CABG手術（Off-pump coronary bypass ,OPCAB），至1969年共完成32例，20年後仍有6例生存。1972年Ankeney報告了143例OPCAB結果，主要通過阻斷吻合口上下兩端的血流而得以實施；Trapp等則報告了63例不採用體外循環但仍有冠狀動脈灌注的手術方法。而後Benetti、Buffolo等報道了他們十餘年OPCAB術大宗病例的手術經驗，取得了較好的結果。所選病例大多為前降支單支病變、或合併右冠病變、或合併其他相關高危因素者。在此期間，雖有OPCAB手術個別報道，但遠非主流。直到近幾年來隨著非體外循環手術器械如胸骨牽開器、穩定器（Stablizer）等相關設備的研製成功並應用於臨床，此種手術方式逐漸走向前臺並廣為接受，對傳統的CABG手術提出了巨大挑戰，在CABG中所佔的比例也越來越高。
　　1、OPCAB的優勢及手術適應徵：
　　眾所周知，常規體外循環心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術（CCABG）經過多年的臨床應用，手術技術已很成熟，療效也很確切。但體外循環本身所造成的術中及術後全身炎症反應卻無法避免。這些複合性炎症反應可由補體，細胞因子，激肽原/緩激肽途徑所介導和激活，中性粒細胞釋放氧自由基、蛋白凝結交聯及纖維蛋白溶解、細胞毒作用、微栓等致使全身瀰漫性多器官炎症反應，導致肝、腎、腦、肺、消化道損害，凝血機制紊亂，心肌缺血水腫致功能受損，肺間質水腫等。雖然隨著體外循環及心、腦保護技術的研究和發展，這些損害可控制在安全範圍內，但其必然會對術後監護、管理及康復等帶來影響。另外，建立體外循環雖然為手術的安全性提供了保障，但其操作過程所帶來的併發症亦不能完全避免，其中有些（如主動脈出血、血氣栓等）也可能威脅手術的順利完成。許多患者術中術後需要輸血，又可能造成相關併發症的發生。而OPCAB則去除了體外循環本身所帶來的全身炎症反應，繼而減少器官特異性併發症的發生，而且，也減少體外循環費用，大大降低輸血可能性，縮短呼吸機輔助時間、住ICU時間及住院時間。特別是對那些不能或採用體外循環有風險的高危患者優勢更加明顯。
　　當然，CCABG的手術適應徵同樣適用於OPCAB，包括：（1）經內科治療難以控制，不適宜行經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）者；（2）多支多處病變，PTCA失敗或再狹窄；（3）冠狀動脈狹窄達50％以上，狹窄遠端通暢、靶血管內徑≥1、5mm；（4）早期OPCAB多選擇單支或多支病變，近來對左主幹病變或相當於左主幹的高位前降支和迴旋支狹窄的患者，在心臟能耐受搬動的情況下亦可行OPCAB。
　　2、OPCAB的相對禁忌症：
　　（1）冠狀動脈血管條件差，呈瀰漫性病變，或嚴重鈣化，管腔內徑≤1.3mm，需行內膜剝脫者；（2）行OPCAB 過程中血壓下降，或出現不易控制的室性心律失常等血流動力學紊亂，應立即建立體外循環；（3）冠狀動脈心肌橋；（4）同期需行其他心內手術如：瓣膜置換、室壁瘤切除、血栓清除等；（5）重度肺動脈高壓;（6）巨大左室伴心功能不全。
　　3、OPCAB術前準備及麻醉特點：
　　OPCAB術前準備過程與CCABG類似，應用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、及硝酸鹽類藥物控制症狀。手術室內保持一定的室溫，常規動靜脈壓力、心電圖、末梢血氧飽和度等監測。行靜脈和吸入複合麻醉，氣管內插管。OPCAB能夠得以安全實施，很大程度上取決於麻醉醫生對血流動力學的控制。與CCABG術不同，OPCAB過程中需要將心臟進行搬動以獲得良好的術野暴露，而這種搬動或位置的變動必然會影響血流動力學狀態，這時就需要麻醉師的密切配合，有時，應用一定的藥物支持如：利多卡因、苯腎上腺素、多巴胺、阿托品等。手術過程中為了更好地顯露靶血管，常常調整患者於trendelenburg 體位。這時會產生體內容量再分佈，有助於減少血流動力學紊亂的發生。手術過程中持續點滴硝酸甘油對減輕心肌缺血是有益的。另外，術中使心率維持在50-60次/MIN有利於進行血管吻合，但對心臟較大的患者，心率控制在80次/MIN左右更安全。
　　4、手術方法：
　　目前OPCAB所採用的手術切口主要有兩種：
　　(1) 胸骨正中切口，適用於多支冠狀動脈病變者。開胸後直視下游離LIMA、SV或橈動脈等作旁路血管。行全身半量肝素化（1mg/kg），然後根據吻合部位對心包進行懸吊。懸吊部位為心底部心包，沿心包斜竇相應部位放置2-4根牽引線。Nierich等報道用溼紗布墊置於左室與心包之間可將左室抬高並旋轉至切口中央，暴露前降支（LAD）；對角支可通過提升固定2-3根心包牽引線線使心臟右旋以利於吻合。左室後壁及邊緣支的顯露，需將患者取trendelenburg 體位並右旋，這樣可將心尖部置於胸腔外以利於操作。吻合部位的局部固定方法早期是通過在吻合部位上下兩端穿線牽拉來完成，由於其可能對冠脈血管造成損傷現已很少應用。為了獲得較穩定的血流動力學狀態及更好的暴露，目前多采用Octopus心臟穩定器，可將吻合部位兩側心外膜組織吸附固定，使吻合操作方便，尤其是對部位較深的吻合更為有利。在懸吊、搬動心臟和局部固定的過程中應注意：心臟的過度移位引起右室擠壓會影響血壓，一般來說，trendelenburg 體位的體液再分佈足以矯正心排量。必要時調整血管活性藥物的用量。
　　對於多支冠狀動脈病變者，哪個靶血管先吻合，取決於血管的阻塞程度和位置。常首先行LIMA-LAD的吻合或病變嚴重的血管，這樣可改善和穩定血流動力學狀態，對後續血管的吻合有一定的保障作用。但先做完全阻塞的血管允許側枝灌注下個將要吻合的血管。吻合前在吻合部位近端或遠端穿彈性阻斷帶以備阻斷冠狀動脈血流。在吻合右冠狀動脈時，切口內置入冠狀動脈阻斷塞（Intraluminal shunt），以保持吻合口遠端血液灌注，防止心率減慢，尤其是右冠原有血流的患者。同時採用無菌二氧化碳吹霧器或氧吹霧器幫助暴露術野。聯合應用上述措施，可保證吻合順利完成。Nierich[14]的血流動力學分析，認為正中開胸OPCAB針對不同吻合部位其每搏量雖有不同程度的減少，但都在可耐受的範圍內，而且通過“trendelenburg ”體位，心輸出量可得到足夠的保證。
　　（2）左前外側切口（MIDCAB），適用於LIMA-LAD單支病變的吻合。經第4或第5肋間進胸，需用特殊的開胸器顯露並遊離乳內動脈，吻合口局部也需要特殊的局部制動器。這種切口的目的是進一步減少創傷、外觀更完美。但其適應徵窄，尤其對有胸廓及肺部病變、不能耐受單側通氣者則不適宜此種手術；另外術中如出現血流動力學紊亂時處理困難。採用這種術式應在病例選擇上慎重考慮。術中探查若發現冠脈血管條件差、鈣化或瀰漫性病變、暴露不佳者應及時改用CCABG。
　　5、OPCAB與CCABG的比較與評價：
　　由於OPCAB避免了CCABG引起全身損害的最重要因素――體外循環，其在病理基礎、臨床療效等方面都具有一定的優勢地位。
　　（1）OPCAB可減輕全身系統性炎症反應： Struber等在OPCAB與CCABG全身炎症反應的比較研究中，證實細胞因子所介導的炎症反應程度在行OPCAB患者明顯低於CCABG者；Ascione等通過對OPCAB患者多種炎性因子如中性粒細胞彈性蛋白酶、IL-8、C3a、C5a及其反應的觀察，認為OPCAB的全身性炎性反應及術後感染率均較低。另外，CCABG使心臟缺氧停跳及缺血再灌注損傷對心肌的損傷也是CCABG的弊端，Biridi等證明心肌損傷的特異性蛋白――肌鈣蛋白I的釋放及心肌損傷在OPCAB患者明顯減低。Bouchard檢測了OPCAB患者術後血乳酸、CK-MB含量明顯低於CCABG組，說明其對心腎功能的保護作用。Diegelar則證實CABG術後神經系統併發症主要與體外循環和微栓有關。由於沒有體外循環對各器官系統帶來的副作用，使得在行冠狀動脈再血管化的術中及術後早期器官功能保持在最佳狀態，其相應的併發症也減輕到最低程度，特別是對那些高危患者。
　　（2）由於OPCAB是近幾年才開展和普及起來的，其遠期療效尚未見大宗報告。但其初期結果報道臨床效果滿意。Benetti通過對700例OPCAB的回顧性分析顯示此種手術可以作為治療冠心病的一種可選擇手段，尤其是對高齡或有相關疾病者，與同期CCABG相比在保護心功能、ICU及住院時間、輸血量、費用/效果比等方面均優。Lee等對OPCAB和CCABG的早期療效及併發症的比較研究中亦得出相似的結論，且其早期死亡率無明顯差別。Yokoyama比較分析了242例高危患者包括高齡（>80歲）、EF≤0.25、神經系統病史、腎功能不全、COPD、及再手術的OPCAB臨床療效，發現在這組患者群中與CCABG相比有明顯的優勢，術後死亡率0.4％（CCABG組2.7％）。Calafiore報道460例手術，其中5.7％因術中發現冠脈細小、鈣化或瀰漫性病變暴露不佳改用體外循環，死亡率1.1％，1年通暢率96.1％。Stamou報道單支病變再手術應用OPCAB其院內死亡率明顯低於CCABG組,在另一報道中他還指出OPCAB術後房顫發生率較低。另外對同時有惡性腫瘤患者行OPCAB有著CCABG不可比擬的優勢。
　　目前對OPCAB的中遠期療效報道較少，但Omeroglu等於696例OPCAB病例中隨機選取70例患者行冠脈造影檢查估價其中遠期（5-8年）移植血管通暢率，其中前降支達95.59％，靜脈橋47.06％，多元分析顯示移植血管梗阻的原因主要是移植材料的種類（靜脈橋通暢率低）和高脂血症，左室功能明顯改善（P=0.04）再次介入治療或再手術率分別為0.97％和1.4％，提示OPCAB可獲得與傳統手術無異的中遠期療效。當然，對於多支病變，特別是迴旋支等因其顯露較差，是否會影響精確吻合和長期通暢率尚有不同意見。此外，OPCAB患者大多數移植的旁路血管數低於CCABG，有不能完全再血管化的可能。
　　與CCABG相比，OPCAB由於避免了體外循環，減少了手術創傷和全身炎症反應，縮短了術後呼吸機輔助時間、住ICU時間和住院時間，降低了手術費用，術後早期併發症發生率和死亡率低，對高危患者具明顯優勢，但其中遠期療效和通暢率還需進一步觀察。目前，OPCAB仍不能完全替代CCABG，除其適應徵有一定限制外，在實施此種手術同時應作體外循環準備。術前全面評價病變血管條件、心臟穩定器械的應用、良好的麻醉配合、嫻熟的手術技術是保證OPCAB成功實施所必備的條件。