孕前保健醫師手記（八）---攻克不育的碉堡

　　上海的冬天，氣溫像過山車一樣升升降降，終於一場大雪讓人體驗了一把冬天的感覺。也許是“瑞雪造豐年”這句話給的好彩頭，最近這兩週又讓我好好品味了一遍喜獲豐收的快感。一個個喜獲寶寶的新爸爸給我帶來了一堆的喜蛋，看樣子我這個月的早餐都得陪著它們一起湊合了。最開心的是，因不育症在我孕前門診中就診的六對老大難，經過半年餘的治療和調理，也接二連三地來報了喜。
　　孕前門診工作的主要目標是為了預防出生缺陷，提高人口素質。而在實際的檢查和諮詢中，最容易發現或者說檢查結果中問題最明顯的其實就是不育症，其次問題小一些的往往是引起自然流產的常見因素，而導致出生缺陷的問題和因素則常常是最隱蔽且最不容易調控的。因此需要提醒大家的是：孕前醫學檢查不是萬能的，孕前被查出有問題的對象，在醫生的監護下，往往預後良好，而後果最嚴重的出生缺陷，則更多需要的是孕前夫婦對自身的生活習慣、生存環境等的自我防護。即便是我們在治療不育症的同時，仍然不能忘了優生。
　　不育症的衡量標準
　　據以往的統計，夫婦婚後不避孕3個月內約2/3可獲懷孕，6個月內懷孕率可達75％~80％，一年內約85％可懷孕。按照世界衛生組織《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》的標準，認為夫婦有規律的性生活，不避孕12個月以上仍未受孕的，診斷為不育症，且估計約有8％~10％的夫婦將有某些不育的問題。按照這一標準，對兩年餘來在我們孕前門診接受免費孕前保健的700餘對夫婦的隨訪調查中，不避孕3個月內懷孕的佔56％，6個月內懷孕的佔78％，而在第6個月~12個月內懷孕的僅佔2.3％，不育的約佔到19％。也許是孕前門診中對推測排卵期和易孕期知識的宣教效果較好，絕大多數在未避孕半年內獲得了妊娠，而6個月以後僅極少數人“逃離”了不育的診斷。由於影響生育的因素有很多，拖延日久，使原來很容易治療的疾病隨著時間的延長可能造成治療的困難，同時由於生育計劃的遲遲未能完成，造成的心理負擔將很難糾正，因此在我的孕前門診，儘管尚未被診斷為不育症，我仍建議試孕半年以上還未懷孕的，就應及早作進一步的檢查或治療。
　　不育症的患病率較高
　　僅我們不育症的數據顯示，其比率已和美國、日本等報導的最高患病率相近。原因可能有很多，在上海這樣的大都市，學習生活的壓力、不規律的作息、多食少動等生活習慣、燈紅酒綠的社交以及輻射、空氣等城市汙染等等是一個方面。晚婚晚育，錯過了最佳的生育年齡，各種代謝性疾病風險的增加和生育能力的下降也許是另一方面。不容忽視的是，目前育齡期的夫婦正是80後至90後的新生代，這一代的青春期正趕上中國的改革開放，環境汙染、問題食品以及家長的高期待等也許是他們生育能力下降的重要因素之一，這一年齡組的精子活力下降和月經失調的比率明顯增多就是一個很好的證據。印象最深的是有一個28歲的患者，僅一片護墊上少量的紅色分泌物能提示每次的月經，經檢查其子宮的大小僅相當於青春期的女孩，與她父母共同分析的原因就是當時家境富裕，每週兩隻野生甲魚惹的禍。
　　影響生育的原因何其多
　　生育和不育是一對矛盾的統一體，任何疾病或因素干擾了男女的生殖環節，均可造成不育症。世界衛生組織根據隨後的治療對不育症的診斷分類，將男性分為16類，女性分為22類。我們無需去了解複雜的診斷治療過程，但對最基本的生殖環節，我們應有初步的瞭解，這樣我們才能及時發現問題，作好防護，或配合醫生的進一步診斷。
　　就男性而言，主要的有男性生殖系統的神經內分泌調節，睪丸的精子發生，精子在附睪中的成熟，精子排出過程中與精囊、前列腺分泌的精漿混合而成精液，精子從男性生殖道排出體外並輸入到女性生殖道內，精子在女性輸卵管內與卵子受精等等環節。
　　在女性，主要的是女性生殖系統的神經內分泌調節，卵巢中卵泡的募集和優勢卵泡的成熟，卵子的排出和輸卵管的捕獲，在輸卵管的壺腹部與男性的精子相遇並受精，受精卵正常分裂並向子宮腔移動，囊胚的正常孵化和著床，子宮內膜的條件準備，接受著床和支持胚胎髮育等等環節。
　　在這些諸多的環節中，任何環節受到疾病或因素的干擾和影響，都可能發生生育障礙，因此，不育症往往不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結果。醫生的檢查診斷思路其實就是順著上述的各個環節逆向考慮的。
　　不育症沒那麼可怕
　　男性不育症  精子質量是關鍵
　　當診斷男性不育症時，首先考慮的是精子能否正常進入女性的生殖道內，從而篩查出性交和/或射精功能障礙的問題，比如勃起功能障礙、未進入女性生殖道前即發生射精的嚴重早洩、不射精症、逆行射精症等。值得提醒注意的是，有些男性在平時性功能一切正常，然而由於生育壓力過大，一到女方的排卵期，就出現勃起或射精功能的障礙，因此放鬆心態、調節壓力是尤為重要的，即便是有功能上的障礙，目前的治療手段也是能完全可以解決的。
　　其次考慮的是精子能否在輸卵管內與卵子受精，這就涉及到精子的數量、活力與功能等，通過精液質量的特殊分析可以得出無精症、少精症、弱精症、畸形精子增多症以及精漿異常等的初步診斷，必要時醫生還會通過精子頂體功能試驗、體外培養過夜試驗、精漿脫落細胞分析試驗、免疫學試驗等方法對精子的功能作進一步的瞭解。精漿異常時通過精漿的生化檢測及脫落細胞分析有助於瞭解前列腺和精囊的疾病；弱精子症和畸形精子增多症除了要考慮精漿的因素，更重要的是需考慮精子在附睪中的成熟過程和/或在睪丸中發生過程是否存在相關的影響因素；而少精症和無精症則需要考慮是精子排出過程受阻所致的梗阻性因素，還是由於各種先天或後天因素所致的睪丸精子發生障礙；當確認為睪丸因素時還需進一步瞭解男性神經內分泌的功能。
　　儘管目前男性不育症的治療還缺乏特效的藥物，但只要診斷明確，解除了持續存在的影響因素，絕大多數的男性不育症通過1~2個療程的治療，是可以順利獲得懷孕的。不育症根據臨床表現，其實可以分為相對和絕對不育兩種，從嚴格意義上講，不管採取何種方法，只要能找到活動的精子，就有生育的可能，比如在今年孕前門診檢查中篩出的4例少精症患者，因腦垂體激素分泌不足的2例經2個療程的激素治療均已受孕，另2例屬睪丸因素的，經單精子穿刺的體外受精技術現也已成功懷孕。同期查出的5例無精症患者，2例確屬睪丸功能衰竭，只能通過供精治療，而另外的3例均在睪丸穿刺中找到了精子，其中的2例已接受了體外受精的治療，1例已成功，1例在準備第二次治療，另1例在接受體外受精治療的準備工作中查出有Y染色體的短臂缺失，也就是說他只能生女兒，需要做胚胎植入前的遺傳診斷，尚在進一步治療中。
　　女性不育症  種子、土壤、運輸通道都很重要
　　在診斷女性不育症的時候，同樣也是遵循這一原則。儘管生殖道感染、某些免疫學因素以及先天或後天的發育異常等等會影響到上述的某些環節而造成不孕，但簡單的說，初步判斷女性的生育能力主要考慮的就是種子（卵子）、土壤（子宮及內膜）和運輸通道（輸卵管）這三個基本條件。
　　月經的週期性變化就是由卵泡募集、生長、成熟、破裂排卵及黃體形成和萎縮的週期性循環所形成的，所以觀察月經週期是否有正常的規律就是間接判斷卵子發育情況的最簡單方法。經血是子宮內膜週期性剝落形成的，因此經量及其性狀也間接反映了子宮內膜的情況。目前在不孕門診，醫生一般會通過經陰道B型超聲做進一步的檢查，對不育檢查有意義的超聲診斷，一種是選擇在週期的6~8天，一方面容易排除卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管積水、先天異常等器質性問題，另一方面可以計數竇卵泡數目，對卵巢的儲備功能有一初步瞭解。另一種是根據患者的月經週期計算好排卵期，並選擇在排卵日的前1~2天開始監測卵泡的發育情況，一般正常情況下，成熟的卵泡在18~24mm之間，同期的子宮內膜厚度應在9~11mm。若卵泡長不大或過早消失，則說明卵子的發育可能存在障礙，若過大仍不排卵或開始吸收，則說明可能存在卵泡黃素化綜合症，子宮內膜的厚度若小於5mm以下，人工授精的經驗告訴我們是不可能受孕的。無論是通過對月經週期的觀察還是B超的診斷，懷疑有排卵障礙的，都應進一步作神經內分泌的檢查，以便明確是老闆（垂體激素）不肯發獎金，還是工人（卵巢）不好好幹活，從而選擇合適的治療方法，內分泌的失調也是女性不育症中最常見的原因，常見的有高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合症、卵巢早衰等等。對於輸卵管的檢查，許多醫生有不同的意見，我個人認為，對於輸卵管的任何檢查和治療都帶有創傷性，除了患者有多次流產史、比較明確的盆腔炎病史或繼發性的痛經史，可以考慮早期檢查以外，一般應選擇在所有的檢查（包括男性的檢查）和治療後提示一切都正常，最後需考慮做的一項檢查。
　　婦產科的發展歷史遠比男科學要久遠，治療的方法和措施也遠比男科要多，同樣治療女性不育的療效也比男性更確切，存在不育的問題不可怕，只要我們正確面對，“麵包”總會有的。
　　生育是需要夫婦雙方來共同完成的，在引起不育症的因素分析中，約1/3是男方的問題，1/3是女方的問題，而另1/3則是雙方同時存在問題的。因此在不育症的診治中，夫婦雙方同診同治是一個非常重要的原則，而且男性的檢查遠比女性要簡單，所以擯除傳統觀念，男性積極參與是丈夫的義務，也是責任。
　　願所有的愛情都能結出豐碩的果實！作為醫生，我們會盡一切的努力為你們保駕護航。