甚麼是骨髓增生異常綜合徵

　　一、概述：
　　骨髓增生異常綜合徵（簡稱MDS）是發生在多潛能造血幹細胞階段的異質性克隆性疾病，以造血細胞不可逆的數量和質量異常為特點，表現為貧血、感染或出血及較高的白血病轉化率。作為血液系統的常見病，其發病率，臨床檢出率不斷提高，近年來骨髓增生異常綜合徵（MDS）有臨床回顧性研究，總體MDS轉白率只有30％左右，多數MDS患者不是死於白血病，而是死於由於血細胞減少所致的感染、出血和輸血相關疾病。其中貧血是MDS臨床最常見表現，在MDS患者中長期輸血對個人、家庭及社會經濟負擔，心理壓力均尤為突出。
　　根據WHO的分型標準，目前MDS可分為難治性貧血（RA），難治性貧血伴環形鐵粒幼細胞（RARS），難治性血細胞減少伴多系發育異常（RCMD），RCMD伴環形鐵粒幼細胞（RCMD-RS），難治性貧血伴原始細胞增多-I（RARB-I），難治性貧血伴原始細胞增多-II（RARB-II），5q-綜合徵及臨床不能分類者。現代醫學提出刺激造血，誘導分化，小劑量化療，細胞因子，免疫調節治療等多種治療方法，但臨床各型療效差別較大。
　　二、分期治療：
　　古代中醫對本病並無專門論述，近10多年來中醫已開始對本病的病因病機和治療進行研究，尤其對本病的中西醫結合治療取得了一定的療效。近代醫家多將其歸屬中醫“虛勞”，“急癆”，“血證”，“內傷發熱”，“伏氣溫病”等範疇。其病因病機中醫多認為先天稟賦不足，後天失養，情志失調，飲食不節，致脾腎兩虛，生血之源枯竭，或外感六淫之邪，或因邪毒所傷，入裡化熱，灼傷血絡，耗傷津液，致氣陰兩虛，瘀血內阻，而變症百出。疾病過程中還可見陰陽兩虛，氣不攝血，陽虛血脫及亡陰亡陽之危候。其病變在腎和脾，辨證虛證多見氣血兩虛，脾腎陽虛，肝腎陰虛；實證多見熱毒熾盛，瘀血凝滯等型。
　　近年來我們根據WHO對MDS的危險分級，以“精髓虧虛為本，邪毒內蘊相兼，正邪消長為軸”的發病機理，結合其發病特點及臨床分型，對MDS進行分型分期治療，臨床取得一定療效。臨床治療中我們發現MDS低危期患者多見脾腎虧虛致陰虛損陽，精血不化患者；中危期患者多見氣陰虧虛日久致肝腎虧虛，熱毒內伏患者；MDS高危期多見於氣陰虧虛日久致瘀毒內結患者。
　　1、低危期：
　　臨床診斷為MDS患者中，RCMD，RA，RAS等低危型，甚至部分中危-1型的患者，多無明顯染色體變化或為良好型染色體，原始細胞<5％，臨床特點以貧血為主，可伴有不規則發熱，出血症狀較輕，見面色萎黃或帶灰黯，倦怠納減，心悸頭暈，腰脊痠軟，兩足萎軟，時有發熱，或手足心熱，苔薄白，舌淡或有齒痕，脈細弱。中醫辨證多屬脾腎兩虛，氣陰虧虛，陰損及陽，精血不化。脾虛則氣血生化乏源，見面色萎黃或帶灰黯，倦怠納減；腎藏精，主骨生髓，精血同源，腎虛則精髓無以充養，精髓不能化血則無以充養臟腑脈絡，見腰脊痠軟，兩足萎軟；氣虛不能化精，血虧則心失所養，見心悸頭暈；陰血不足，時有發熱，或手足心熱。治以益氣養血，調補脾腎，填精益髓，方用生炙黃芪、黨參、熟地、生地、當歸、山萸肉、炒杜仲、淮牛膝、白朮、生白芍、菟絲子、黃精、龜板膠、阿膠、香櫞皮、黃芩等加減；甚者部分患者可出現神疲身倦，少氣懶言，面色白光白，畏寒肢冷，納差便溏，腰膝痠軟，或面浮足腫，舌淡胖，舌苔白，脈沉細等症候。臨床思辨當屬脾腎陽虛之證，可附用仙靈脾、補骨脂、熟附塊、鹿角片等溫補腎陽藥物，常能起到良效。此期希望能通過刺激正常殘存造血幹/祖細胞，從而提高血細胞數量，早日擺脫輸血，提高生活質量。大量臨床藥理證實健脾補腎中藥有促進骨髓幹細胞和早期細胞的增殖分化，自我複製的作用，而中醫中藥通過整體辨證施治達到改善造血刺激因子和造血抑制因子的失衡，減少造血祖細胞凋亡，促進早期造血細胞增殖，分化的作用。
　　2、中危期：
　　中危期中大部分為RAEB，中危-2型患者，臨床除見貧血之外，熱型起伏，甚者高熱不退，伴皮膚黏膜出血可見，原始細胞>5％，甚者外周血多見各型幼稚細胞，症除氣陰兩虛症狀，尚可見鼻衄，刷牙時出血等，舌淡紅，苔薄膩，脈弦。證屬氣陰不足，熱毒內伏引動肝火，中醫病機多以毒瘀為主，正氣虛弱，氣陰虛損，邪熱內伏，侵入骨髓，久則消耗人體精血，導致機體精虧血少，臟腑虛損；熱毒之邪自骨髓向外蒸發，浸淫諸髒，往往引動肝中伏火，內犯營血，損傷絡脈見出血，多為虛實夾雜之證，所謂“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，是MDS疾病過程中的重要轉機時期，治擬健脾滋腎，清肝解毒，洩熱止血，藥用太子參、炒白朮、生白芍、大生地、茜草根、丹皮、卷柏、生槐花、幹茅根、炙甘草、茯苓、陳皮，加減水牛角、旱蓮草、仙鶴草、藕節炭等。此期患者常較快向後發展，故虛證雖重，單用益氣養陰往往療效欠佳，所以不敢遺漏清熱解毒抗癌藥物，多用青黛、蚤休、藤梨根，或加用牛黃解毒片等；出血不明顯者，則可加用活血化瘀藥物，如三稜、莪術、虎杖等，臨床使用小劑量並無加重出血之憂。針對此期患者藥用重劑，以期解毒救髓；而益氣養陰的藥物又能提高機體自身免疫功能，活血化瘀藥具有調節免疫功能的作用，能改善免疫功能紊亂狀態，增加紅系祖細胞對紅細胞生成素的敏感性，使紅細胞增殖分化，辨證施治冀以扶正固本，增強機體自身抗腫瘤活力，殺傷腫瘤細胞，並改善貧血，使疾病得到緩解，進入低危期。
　　3、高危期：
　　高危期患者多見於復發及難治性MDS，高危型MDS，多有明確白血病的基本表徵，此期患者不同部位骨穿，或短期內再次複查骨穿，往往就符合白血病診斷標準，單純中醫藥施治難以在短期內清除邪毒，緩解病情，故仍以中西醫結合治療，延長患者生存期。患者以氣陰虧虛日久致瘀毒內結多見，而患者化療後氣陰虛損症狀加重，多合併肝火伏熱，故臨床辨證多以益氣養陰，扶正祛邪為主，兼清肝木之火，藥用太子參、茯苓、白朮、白芍、天冬、生地、黃柏、北沙參、麥冬、全當歸、枸杞、陳皮、蒲公英、蛇舌草、虎杖根、羊蹄根、生麥芽、生雞金等加減。待病情穩定，治療可加強健脾滋腎兼清肝洩熱，藥可改用生黃芪、太子參、炒白朮、制半夏、當歸、炒杜仲、淮牛膝、杞子、蛇舌草、陳皮、生炙草各、虎杖根、茜草根、羊蹄根、雞血藤、菟絲子、生白芍、補骨脂、蒲公英、炒黃柏等加減。此期患者病情危重，虛損與邪毒並重，預後較差，中西結合治療，在殺滅惡性克隆，恢復正常造血功能同時，仍不忘調護臟腑，扶養氣血，清除餘邪，以期鞏固療效，獲得長期緩解。
　　4、隨症加減：
　　症見發熱則須臨證區分外感，邪熱內伏，骨蒸勞熱的差別。外感多可加用銀花、連翹、荊芥、防風、柴胡、大青葉等；邪熱內伏伴白細胞增高可加用白花蛇舌草、白英、山豆根、大青葉等清解伏毒；骨蒸勞熱則加用青蒿、地骨皮、鱉甲等。出血實證可伍用茜草根、水牛角、丹皮、鳳尾草等清瀉熱毒，涼血止血；虛證則用龍骨、牡蠣、山萸肉、參三七等固攝止血。脾胃後天生化之本，賴其補養氣血，可按脾胃潤燥，升降之機隨證用藥。治療中同時注意調肝，隨症舒肝氣，柔肝陰，清肝火。
　　三、中西醫結合
　　1997年國際MDS預後分析研討會遴選出骨髓原始細胞百分比，染色體核型和外周血細胞減少系列數這三個預後意義最強的參數，制定出一個國際預後積分系統（IPSS），將MDS分為低危，中危-I，中危-II和高危等4個危變組。IPSS對MDS提示預後和指導治療的作用在隨後不同作者的研究中得到了肯定。迄今，IPSS已基本取代了以前的各種預後判斷系統而被各國血液學工作者廣泛接受。現代醫學在MDS的疾病機制研究上，對機體的保護性機制導致的機體自身抑制惡性克隆增殖與因此導致細胞過度凋亡這一矛盾，以及自身免疫損傷與免疫妥協導致惡性克隆增殖的矛盾上，尚無法有效的解決，這也提示臨床單純的抑制免疫或無選擇性的抑制免疫，都對疾病的治療不利，加重了臨床病患的痛苦，甚至死亡率，也解釋了為何臨床使用免疫抑制劑，並不斷推出多種免疫抑制劑，但臨床療效尚不盡如人意。
　　而通過中醫整體辨病辨證的理論體系，將MDS定義精髓虧乏，氣血雙虧是為本，邪毒內蘊相兼，正邪消長為軸，恰恰能解決這些矛盾，我們在臨床工作中按MDS危險分級，疾病各期各階段雜證變證的特點，正邪消長的趨勢，辨證辨病相結合，益氣養陰扶正的同時，適當加入具有抗腫瘤活性的清熱解毒中藥。在低危型病人治療中常可大膽使用溫腎填精益髓的血肉有情之品；而在中危型病人診治過程中，解毒救髓當為重中之重，同時兼顧扶正、健脾、益腎、活血、化瘀，辨證施治；對高危型患者，以扶正抗癌，增免抑瘤中藥配合化療誘導則對病人改善症狀，克服骨髓抑制，減少化療藥物對胃腸道及肝腎功能的影響有所幫助，同時在疾病的發病及預防再復發上，以及疾病的前期治療上，尤其針對免疫系統的紊亂，細胞的修復，抗氧化，抗突變，抗凋亡，受體的增敏性，中藥治療以及中西藥結合治療，有其明顯的優勢。而在目前疾病診治手段尚不完善的情況下，中藥治療以及中西藥結合治療則更有其不可替代的地位。