胃食管反流病：多學科綜合護理是必由之路

　　胃食管反流病（GERD）在亞洲國家其患病率為6％~10％，有上升的趨勢，其疾病負擔也可能隨之增加。2013年美國GERD診治指南將GERD定義為：一種由胃內容物反流到食管、口腔、喉部和/或肺引起相應症狀及併發症的一種疾病。進一步強調了GERD的食管外反流。從GERD和哮喘共患率來看GERD食管外症狀的患病率可見一斑。GERD症狀、pH檢查異常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分別佔59.2％、50.9％、37.3％和51.2％，而GERD患者中哮喘患病率為4.6％高於對照人群3.9％，另據估計21％～41％的慢性咳嗽和GERD相關。
　　2006年，筆者之一因嚴重的咳、痰、喘、甚至窒息等呼吸道症狀，數次致命性“哮喘”發作，而終於發現了病因不是哮喘而是GERD，在有效的抗反流手術治療後哮喘症狀得到完全控制而獲新生。由此於2006年組建成立了GERD專科，志在尋找和救治GERD相關哮喘患者，從最初只有單純藥物治療到逐步由國外引進食管下括約肌射頻術和腹腔鏡胃底摺疊術，逐步提高了抗反流治療能力。
　　由於對GERD症狀，特別是對食管外症狀患者臨床特點的大量觀察以及成功治療，至今完成射頻術1400餘例，摺疊術近1800例，我們發現GERD的臨床表現組合多樣，特別是食管外症狀危害大，可被視為涉及多個學科的綜合徵，但常不被人們所診斷，從而失卻對因治療的機會，故提出了“胃食管喉氣管綜合徵（GELTS）”的概念：由GERD引起的以咽喉部為核心的、常以呼吸道表現尤其是哮喘、喉氣管痙攣為突出點的、涉及呼吸和消化兩大系統和耳鼻口腔的一系列相應臨床表現，或者是以胃食管交接處為啟動器、以咽為反應器、以口鼻為效應器，以喉氣道為喘息發生器的新的臨床綜合徵，並將該綜合徵分為四期：胃食管期（A期），胃內容物進入食管，引起燒心、胸痛、背痛、噯氣、腹脹、吞嚥困難等症狀；咽期（B期），反流物到達咽喉部，引起咽喉疼痛、咽部異物感、癔球症、咳黏液、聲音嘶啞等；口鼻腔期（C期），反流物到達口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、口酸、口苦、牙浸蝕、口腔潰瘍、流涕、鼻後滴流、鼻塞、耳鳴、聽力下降等；喉氣管期（D期），反流物進入喉氣管，引起咳嗽、咳痰、憋氣、哮喘、氣管炎、吸入性肺炎、支氣管擴張、肺纖維化等，甚至發生喉痙攣窒息危及生命。由此可見該病可涉及並就診於胃食管反流病專科、耳鼻喉科、消化科、胸外科、普外科、口腔科、呼吸科、心內科、中醫科、急診科、風溼免疫科乃至更多相關學科。
　　GERD有其專科評估手段。胃鏡檢查可直觀顯示食管炎和Barrett食管等反流所致的併發症，還可觀察賁門的鬆弛情況及食管裂孔疝等引起反流的解剖學異常，除外消化性潰瘍和腫瘤等，並可活檢做病理診斷；相對廉價的上消化道造影也可提供GERD的相關信息並排除潰瘍病和腫瘤，尤其是俯臥頭低腳高等體位和腹部加壓動作有助於觀察到造影劑的反流現象，並提高食管裂孔疝的診出率。24小時食道動態pH或pH+阻抗監測病理性反流及反流物性質。食管高分辨率測壓檢查則可進一步提供食管動力參數，可直觀評價食管廓清能力、上食管括約肌和下食管括約肌功能。而質子泵抑制劑（PPI）可用於診斷性治療，特異性較高。
　　一直以來，GERD主要採用PPI等藥物治療，大部分患者的A期症狀可被有效控制，但由於PPI主要通過降低反流物酸度起作用，尚不能改善胃食管交界處抗反流屏障功能缺陷，如下食管括約肌鬆弛或一過性鬆弛、食管裂孔疝等導致胃食管反流的發生的病因，加之患者依從性、耐藥性、症狀高敏感性、藥物不良反應以及費用等問題，PPI存在其固有的侷限性。約10％～40％ 的患者對PPI治療反應不佳。PPI對45％的患者的夜間症狀改善有限，而49％仍需其他輔助治療。故部分患者難以永久停藥， 多采用維持治療或按需治療， 還有患者僅部分緩解難以控制症狀。而食管外症狀的患者很難得到及時診斷，在未被懷疑是食管外反流之前曾輾轉於多個醫院或醫生，按呼吸內科疾病治療往往效果不佳。國外的一項研究發現食管外反流患者，平均需要經歷10.1 (9.4～10.9)個醫生，接受6.4 (3～9)次檢查，其第一年的總費用（52％為PPI的費用）是典型胃食管反流患者的6.6倍，而僅有54％的患者用藥後症狀有改善。
　　可見仍有大量的患者，特別是GELTS B、C、和D期的患者沒有得到確診，且無法以單純生活調理和藥物治療得到滿意的療效。故腹腔鏡胃底摺疊術或內鏡下治療成為進一步治療選擇。食管下括約肌射頻的抗反流機理是使下食管括約肌部分神經末梢失活、膠原分子收縮、膠原和顯微組織結構重建等，最終導致胃食管交界處縮短變窄增厚，從而減低食管下括約肌順應性，減少一過性下食管括約肌鬆弛發生次數，降低治療部位高敏感性。而腹腔鏡胃底摺疊術則是通過消除食管裂孔疝，恢復腹段食管長度，在食管下段形成抗反流摺疊瓣來重建抗反流功能。
　　自射頻術投入臨床應用已有30餘項研究都表明了其安全性和療效，證明了療效其至少維持48個月乃至10年。顯著改善GERD患者的反流、燒心等典型症狀，減少或停止了藥物的使用，改善了GERD相關生活質量和症狀得分，減少酸暴露，增加下食管括約肌壓力。本中心於2006年將射頻術引入中國，並首創用於胃食管反流引起的呼吸道症狀的治療。本中心於2011年報告了505例術後12個月的療效，患者反流和燒心症狀以及咳嗽、喘息和聲音嘶啞症狀均顯著改善。又2014年報告了138例術後5年的療效，症狀仍緩解良好，無長期併發症。
　　腹腔鏡胃底摺疊術是最常用的抗反流手術之一，可長期有效控制GER的食管症狀。Field總結1966-1998年24篇關於抗反流手術治療GERD相關性哮喘的療效，患者共417例，抗反流術後GER症狀、哮喘症狀、抗哮喘藥物使用和肺功能改善率分別為90％、79％、88％和27％，其中不乏臨床症狀完全消失的“治癒”患者，表明對於這類患者抗反流手術可有效控制GER和哮喘。其肺功能改善雖不如症狀明顯，但可顯著提高患者生活質量。我們的團隊於2008年把腹腔鏡胃底摺疊術用於GERD相關性呼吸疾病的臨床實踐並開展研究，目前已累計1400餘例並報道了與文獻相似的手術療效
　　射頻治療與腹腔鏡胃底摺疊術對於胃食管喉氣管綜合徵均有良好的長期療效，以腹腔鏡胃底摺疊術療效更佳，而射頻治療更具微創優勢。食管射頻與腹腔鏡胃底摺疊術均適用於（1）內科治療失敗，症狀控制不理想、抑酸藥不能控制的嚴重典型症狀或存在藥物副作用；（2）藥物治療有效但患者要求進一步積極治療，包括要求改善生活質量、不願終生服藥或認為藥物治療代價較大的；（3）有明顯胃食管喉氣管綜合徵B、C和D期症狀，包括哮喘、喉痙攣、咳嗽、鼻咽喉症狀、和誤吸等。當GERD合併食管裂孔疝>50px則不適於射頻術，而適於腹腔鏡胃底摺疊術。另外，對於胃或食管術部分切除術後出現頑固性胃食管反流者，通過腹腔鏡施行Roux-en-Y空腸改道術，也可取得了良好的療效。對於重度酸反流的GERD相關性哮喘患者胃底摺疊加高選擇性迷走神經切斷術，可顯著提高緩解呼吸道症狀的效果。
　　小結
　　GERD是一個古老卻受重視不夠的疾病， GERD可能通過神經、體液或免疫途徑而作用於全身其他器官系統,而成為一個涉及多學科的疾病。胃食管反流病專科的出現開始打破了各學科間的隔閡，率先對GERD的各食管外症狀（特別是呼吸道症狀）進行直接的臨床研究和實踐，展示了突破學科隔閡後的思想解放和實踐突破，證明可對GERD食管外症狀進行臨床實踐的可行性、有效性和科學性，促使學科間進行互動協作。呼吸道症狀頑固且治療不佳時應考慮進行GERD篩查，從而為患者尋求病因治療找到依據。生活心理調理、藥物治療、射頻治療以及腹腔鏡胃底摺疊術構成了階梯式互補性的抗反流綜合治療體系，是抗反流治療的高效組合。胃食管反流病無論它的症候群多麼複雜，認識度和識別率仍不高，但可喜的是這是一個可治可防的疾病實體，治療方法相對簡單，療效和預後很好，具有可觀的研究價值和社會價值。