先天性心臟病：室間隔缺損治療的合理選擇（三）

室間隔缺損（VSD）是所有先天性心臟缺陷中最常見的一種，可單獨發生或與其他心臟畸形一起發生。病情的嚴重程度一般與缺陷的大小和位置有關。
1.室間隔缺損的自動關閉：
室間隔缺損的自動關閉率高於心房缺損，所以室間隔缺損的比例在成人先天性心臟病患者中較高。除了因為症狀比較明顯，室間隔缺損可能更容易早期發現外，相當一部分室間隔缺損的自動關閉也應該是一個原因。
從缺損的大小來看，中小尺寸的心室缺損，尤其是小於5毫米的心室缺損，更有可能自動關閉；從缺損部位來看，心肌型心室缺損最有可能自動關閉，其次是膜周型心室缺損，而東方人較常見的雙尖瓣下心室缺損幾乎沒有自動關閉的可能。
一種特殊的自然閉合方式是膜周室缺合併室間隔瘤的形成，室間隔瘤是由三尖瓣組織、附屬組織或其他纖維組織粘附在室缺邊緣形成的凸向右心室的囊狀結構，可以減少分流，甚至完全閉合室缺。
室缺的自動閉合一般在1歲以內比較常見，隨著年齡的增長而減少，5歲以後自然閉合的幾率很小，但也不是絕對不可能。
缺陷大小在3毫米以下的心室缺損一般不會對患兒的生長髮育產生明顯影響，也不會加重或誘發呼吸道感染，所以可以不用積極治療。臨床上有人擔心此類患者是否有感染性心內膜炎的風險。其實，在抗生素使用如此廣泛的今天，感染性心內膜炎的幾率已經非常小了，而且是微乎其微，一般不會達到不用藥的程度。也有的病人因為自己或家人的心理負擔而堅持治療。
2.介入治療：
一般來說，3年以上、缺損大小為3-14mm的膜周型（或有室間隔瘤形成）和肌性心室缺損，可以採用非開胸介入治療。
關於室間隔缺損是否可以進行介入治療，國內外都有一些爭論，主要原因是應用進口的Amplatzer室間隔缺損阻斷器後，約有4%的患者出現房室阻斷，而使用國產阻斷器則很少出現這種情況（不到1%，低於手術治療）。現在認為這是阻斷器結構設計上的缺陷。進口封堵器只有偏心臍，而國產封堵器有偏心型、對稱型、細腰型等，可根據不同情況選擇。
3.手術治療：
適用於各種類型的室間隔缺損，缺點是仍有手術瘢痕和體外循環問題。
二尖瓣下室間隔缺損在大多數情況下需要早期手術，因為它不能自愈，容易出現早期肺動脈高壓，影響孩子的生長髮育。
4.補片治療：
對於心肌室缺損，由於其位置特殊，缺損周圍有大量的肌束，補片不易修復，常規介入治療不易建立軌道，易導致組織損傷。近年來，一些單位開展了嬰兒非限制性心室缺損的內外科鑲嵌治療，如開胸、直視、右室遊離壁穿刺封堵心室缺損，或體外循環封堵心室缺損，或在完成複雜心臟畸形手術的同時封堵心室缺損，進一步提高了此類心室缺損治療的安全性和有效性。
此外，近年來，國內一些醫生採用心臟直視下經右室遊離壁穿刺置入Amplatzer阻斷器，封堵膜周心室缺損，並稱之為鑲嵌式治療方案。這種治療方法雖然避免了體外循環，但在外周穿刺血管封堵心室周圍缺損的技術已經非常成熟的今天，這種方法值得商榷。