質子泵抑制劑：它們不只是在你想要的時候起作用

　　質子泵抑制劑（protonpumpinhibitors，PPls）的研發與應用開創了藥物治療各種酸相關疾病的新時代。但隨著在臨床中的廣泛應用，PPIs的應用不再侷限於消化內科，在神外、腫瘤等科室處方上也經常出現，值得關注、探討的問題日益增多。
　　一、PPIs的用於上消化道潰瘍
　　胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合徵（Zollinger-Ellison症候群）、吻合口部潰瘍等。這些都是大家比較熟悉的應用。質子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環境中活化，活化後特異性作用於胃壁細胞質子泵（K+-H+-ATP酶），阻斷胃酸分泌服藥一週均可抑制24小時胃酸量的90％。PPIs有直接的抗Hp作用，與抗生素有協同作用，協同的機制主要是PPIs抑制酸的分泌，胃內pH升高，為抗生素髮揮作用提供了一個較好的pH基礎，從而使不耐酸的抗生素能發揮其最大的殺菌能力。以PPIs為基礎、聯用克拉黴素、阿莫西林、四環素和甲硝唑中的兩者的三聯1周療法是根除Hp治療的一線方案，在含PPI的三聯療法中加入鉍劑成為四聯療法，可獲得更高的根除率。
　　二、PPIs用於應激性潰瘍
　　應激性潰瘍(stressulcer,SU)是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病等嚴重應激狀態下，發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最後可導致消化道出血、穿孔，並使原有病變惡化。其中最常見的應激源有:重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍），嚴重燒傷（又稱Curling潰瘍），嚴重創傷及各種困難、複雜的大手術術後等。
　　關於應激性潰瘍，首先並非所有的大小手術都要預防，其次，應激性潰瘍一定要用PPIs嗎？
　　僅下列情況列為應激性潰瘍的高危人群。
　　①高齡（年齡≥65歲）；②嚴重創傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部複雜，困難大手術等）；③合併休克或持續低血壓；④嚴重全身感染；⑤併發MODS、機械通氣>3d；⑥重度黃疸；⑦合併凝血機制障礙；⑧臟器移植術後；⑨長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養；⑩1年內有潰瘍病史。當有可能發生應激性潰瘍的疾病或因素存在時，在未發生前，對擬作重大手術的病人，估計術後有併發SU可能者，可在圍手術前一週內應用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內pH值。
　　常用的療法如：質子泵阻滯劑(PPI)奧美拉唑20mg，1次／d。對嚴重創傷、高危人群的預防：應在疾病發生後靜脈滴注PPI，使胃內pH迅速上升至4以上，如奧美拉唑(40mg．2次／d)。一旦發現嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示SU已發生，PPIs針劑如奧美拉唑，首劑80mg，以後40mg，q8h維持。此外，H2受體拮抗劑、胃黏膜保護劑等也可有預防應激性潰瘍的作用，用藥時可考慮患者自身情況和費用選擇。
　　三、用了PPIs還需要用H2受體阻斷劑嗎？
　　這個問題臨床上尚存在爭議，有人認為，H2受體拮抗劑夜間控制胃酸效果顯著，在使用PPIs的同時,在睡前加服H2受體拮抗劑,可以加強夜間對胃液PH值的控制。另一種看法是PPIs對質子泵的抑制作用是不可逆的，故抑酸作用時間長，待新的質子泵形成後，才能恢復其抑酸作用，抗酸作用可維持24小時之久。同時使用H2受體拮抗劑意義不大，且會增加不良反應。
　　四、阿司匹林+氯吡格雷與質子泵抑制劑聯用的問題
　　有報道稱，氯吡格雷和質子泵抑制劑均通過細胞色素P450同工酶系統代謝,質子泵抑制劑通過競爭性抑制細胞色素P450同工酶CYP2C19,而降低氯吡格雷的抗血小板活性,增加復發心血管事件的概率。阿司匹林+氯吡格雷是心內科的常用藥，是否需聯用PPI也是個令人徘徊的問題。是否應用PPI，應首先評價消出血風險。比如對於高齡或服用非甾體抗炎藥的患者，或合併腎功能不全或貧血的患者，因屬於消化道出血的高危人群，是應該用的。如果不是出血高危人群的話，可以不用，或首先考慮胃黏膜保護劑和H2受體拮抗劑。畢竟小劑量阿司匹林對胃粘膜損傷是比較小的，而氯吡格雷影響就更小，如果是預防性用藥，其實H2受體阻滯劑也可以了。
　　五、胃全切除術後還需要用PPIs嗎？
　　NCCN指南要求，胃癌術後檢測HP，如有感染，需要處理。那麼胃全切除後還需要用PPIs嗎？
　　這裡主要指的應該是胃大部切除術後而不是全胃切除術後。HP主要定居要求胃竇黏膜，全胃切除後應當不在存在Hp問題。另外，PPIs主要抑制壁細胞胃酸分泌，全切除後不需使用PPIs。如果是胃大切術後，胃體的大部分已切除，僅剩部分體、胃底，還是有胃酸分泌的，但此時已明顯減少了，可減量用。
　　六、PPIs的酸反跳現象
　　PPIs不宜長期大劑量使用，一般6-8周後根據患者情況考慮減量或停藥，腦出血或腦梗死的病人，急性出血期後，大便隱血陰性一週可停藥。應激如果有消化道出血則根據應根據患者症狀及大便隱血情況，cusing潰瘍治療則2-4W。酸反跳指停用抑酸藥物後胃酸分泌增加超過治療前水平。PPIs酸反跳可以再次誘發酸相關症狀出現, 不僅增加醫療費用, 也給PPIs治療的終止帶來問題。預防酸反跳現象，要嚴格把握PPIs的適應症，避免過度使用。另外可考慮降階梯治療，如用8周後減量，減為10mg/d，再逐漸減為隔日用，或按需治療。