糖尿病患者中約有20％-40％可發生糖尿病腎病，糖尿病腎病是導致終末期腎功能衰竭的重要病因之一，在歐美髮達國家，糖尿病腎病患者在透析病人中所佔比例超過40％，中國的情況也不容樂觀，隨著我國糖尿病腎病發病率的逐年升高，進入終末期腎功能衰竭需長期接受血液透析或腎移植的患者日益增多，從而帶來沉重的社會和經濟負擔。因此，早期防治糖尿病腎病具有重要意義。
早期糖尿病腎病最重要的現象是尿白蛋白排出量稍高於正常人，稱微量白蛋白尿，尿白蛋白排出量為20-200μg/分鐘或30-300mg/24h或尿白蛋白/肌酐(ACR)30-300mg/g。一旦出現臨床蛋白尿(尿蛋白>0、5g/24h)，腎小球功能呈進行性不可逆轉地下降。糖尿病腎臟病早期時候沒有任何表現。可能通過三種途徑得到確診。一種途徑是通過查體，或者自己商業保險自己查體，到相關查體機構。可以查尿，發現有蛋白尿。第二途徑，內分泌大夫常規查尿發現。第三個途徑就是病人出現症狀後來就診，這往往就已經很晚了，到糖尿病腎病的四期或以後了。提倡糖尿病患者預防為主，定期查尿，早期發現。怎麼診斷糖尿病腎病？怎麼判斷蛋白尿是由腎病引起來的，還是由其他病引起來的，有時候挺困難的。現在有一些給大夫用的臨床實踐指南，大夫一般按照這個指南來判斷這個病人。有兩條可以確診糖尿病腎病，第一條就是微量蛋白尿加眼底病變。微量蛋白是說尿蛋白比較少，每天總量不超過0、3克，或者是要按每分鐘算，每分鐘不超過200微克蛋白，叫微量蛋白。如果微量蛋白同時有眼底病變，就可臨床診斷糖尿病腎病，這是一條。第二條，臨床上每天尿蛋白已經超過0、3克的糖尿病患者，基本可以確定糖尿病腎病。有時候我們看尿常規檢查裡面說尿蛋白一個加號或兩個加號，這只是定性，並不十分可靠，必須做24小時尿蛋白定量。每天尿蛋白超過0、3克，叫做臨床顯性蛋白尿，糖尿病患者出現顯性蛋白尿，一般可確定為糖尿病腎病。下面兩種情況不是糖尿病腎病。第一，如果是有蛋白尿，不管是微量的，還是大量的，或者叫臨床顯性的，同時又有血尿，一般不是糖尿病腎病。這個血尿有加號，它也不準確。如果第一次尿試紙條有一個加號，第二天再查可能就沒有加號了。要對血尿有加號的患者做尿沉渣顯微鏡檢查才能確定到底有沒有血尿。此外，如果患者腎功能都不好了，都沒有出現蛋白尿，這樣的患者雖然有糖尿病，這個腎病也不是糖尿病腎病。但是醫生面對患者的時候，患者的病情不可能落在這一條，或者落在那一條，臨床情況很複雜，需要結合多方面信息綜合判斷。
糖尿病腎病可分成五期。
第一期為腎小球高濾過期，高濾過看起來是腎功能很好的表現，但實際上高濾過是腎臟超負荷工作的表現，會加快進入第二期的速度，並不是甚麼好事情。良好的血糖控制和體重控制科緩解高濾過。第二期仍然可以有高濾過表現，部分患者高濾過狀態消失，運動時可出現微量白蛋白尿，系可逆性。從第三期開始出現白蛋白尿，剛開始是微量白蛋白尿，這一期如果好好控制血糖、血壓、血脂、飲食、體重，微量白蛋白尿在部分患者是可以消失的。隨著糖尿病腎病的發展，腎臟病變的越來越嚴重，白蛋白尿逐漸增多，進入糖尿病腎病第四期，表現為臨床白蛋白尿，即常規方法即可以檢測到的白蛋白尿。一旦進入第四期，糖尿病腎病即不可逆，可以通過各種手段減少白蛋白尿，但是白蛋白尿不可能消失。大多數患者出現高血壓，腎小球濾過率開始下降。糖尿病腎病繼續進展，出現腎功能下降，最後會導致腎衰竭。糖尿病病變是在不斷進展過程中的，通過適當的干預，可延緩這一過程。到了第五期為終末期腎衰，特點是普遍的腎小球毛細血管閉塞，伴有腎小球玻璃樣變，腎小球濾過率已很低，氮質瀦留，高血壓明顯，需要腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析或腎移植)。並不是每個糖尿病患者均會經過上述5個階段，相反有大多數患者只停留在開始二個階段，病程20-30年後仍無明顯腎臟損害。但是一旦發展到第三期即微量白蛋白尿階段，則很有可能繼續向四期發展，出現典型的糖尿病腎病表現。治療上應力圖使病情停留第三期，一旦到第四期，病程呈不可逆，絕大多數患者會進入終末期腎衰。所以，糖尿病腎病，貴在儘量的早發現，早預防，早治療，不要等到很嚴重的時候才重視。
糖尿病腎病尚無特效療法。處理原則為：
1、嚴格控制血糖，在出現臨床糖尿病腎病之前，也就是在糖尿病早期，用胰島素泵或多次皮下注射胰島素嚴格控制糖尿病，使血糖保持基本正常，可以延緩甚至防止糖尿病腎病的發生和發展，降低增高的腎小球濾過率和改善微量白蛋白尿，對其他併發症也有益處。出現臨床糖尿病腎病後降糖藥物一般應改用胰島素。
2、控制高血壓，高血壓會促進腎功能衰竭的發展，有效的降壓治療可以減慢腎小球濾過率下降的速度，降低尿白蛋白排出量。血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可作為首選藥物，常需要聯合其他降壓藥，如鈣拮抗劑，利尿劑，β受體阻滯劑等。糖尿病患者的血壓≥130/80mmHg就應該用降壓藥，應控制在130/80mmHg以下，對於尿蛋白定量大於1g/24小時患者，血壓應控制在125/75mmHg。降壓治療對糖尿病的視網膜病變也有益處。但老年人腎功能不全或血肌酐較高的患者，則需謹慎使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如洛汀新、氯沙坦、代文、安博維等），尤其要警惕高鉀血癥的發生；
3、 限制蛋白質攝人，適當減少飲食中蛋白質數量(0、8//kg?d)可以減低腎小球內壓力，減輕高濾過和降低尿蛋白。相反，高蛋白飲食會加重腎功能損傷。已經出現腎功能不全者更應限制蛋白質的攝人，並應食用含必需氨基酸高的蛋白質。
4、透析治療和腎移植，一旦出現腎功能衰竭，透析治療和腎移植是有效的辦法。
下面我將介紹我科治療糖尿病腎病取得很好療效的一個典型病例：患者，女性，63歲，發現糖尿病12年，1年前開始出現浮腫、蛋白尿，曾行腎穿刺病理診斷為“糖尿病腎病”，予降壓、利尿及控制血糖等治療。患者反覆浮腫，曾多次到我院腎內科住院診治，最近一次於2013年1月到我科住院，當時全身浮腫，腹部膨隆，雙下肢重度水腫，伴氣急、呼吸困難，查血生化示：白蛋白20g/L，血肌酐正常。24小時尿白蛋白定量 12、92g。此患者有糖尿病病史，且有大量尿蛋白及低蛋白血癥，符合糖尿病腎病診斷。入院後予利尿、控制血壓及控制血糖等常規處理，同時予抗凝、活血化瘀、改善微循環等綜合治療後患者血白蛋白上升，浮腫消退，氣急改善，症狀明顯好轉後出院。現已出院2個多月，病情穩定，未再來住院。我們的經驗是對於進入糖尿病腎病第四期的患者，此時患者出現大量蛋白尿及高度浮腫，甚至併發心功能衰竭，必須採取中西醫結合的綜合治療措施，除了利尿、控制血壓及血糖之外，還應採取抗凝、活血，改善全身微循環等措施，有利於緩解病情。同時要積極向糖尿病腎病患者做必要的宣傳和教育，如囑患者注意飲食控制，少吃多餐，避免攝入過多水分，若出現浮腫、氣急症狀，及早到醫院就診等。
