慢性咳嗽--因胃食管反流病而被誤診的頑疾之一

　　目的探討慢性咳嗽的病因及診治現狀。方法  以2005年呼吸科診治的125例慢性咳嗽患者進行研究。結果  慢性咳嗽病因中的咳嗽變異性哮喘（CVA）及鼻後滴流綜合徵（PNDs）最多，52.8％的病例為呼吸系統以外的疾病引起的咳嗽（胃食管反流病引起的咳嗽佔很大的比例），36.8％的病例由多種病因重疊引起的咳嗽。100％的病例均有被誤診，最長誤診時間達30個月，且併發症高達27.2％。確診後治療，90.3％的患者1～2周內咳嗽症狀消失。結論  慢性咳嗽病因複雜，誤診率高，併發症多，臨床醫師應重視慢性咳嗽的診斷和治療。
　　慢性咳嗽是一種常見的主訴症狀，但病因複雜，且臨床表現缺乏特徵性，容易引起誤診，如不能及時、正確地治療，常引起咯血、心律失常等併發症，故慢性咳嗽的診治在國內外日益受到關注［1，2］。本文對近1年來我院診治的125例慢性咳嗽患者進行臨床分析，旨在探討慢性咳嗽的病因及診治現狀，提高臨床醫師對慢性咳嗽的認識。
　　1、資料與方法
　　1.1  一般資料  2005年1～12月我院呼吸科門診和病房診治的慢性咳嗽患者125例，其中男66例，女59例；年齡16～84歲，平均年齡（52±19）歲。
　　1.2  診斷標準  所有病例均符合中華醫學會呼吸病分會關於《咳嗽的診斷與治療指南》（草案）中的慢性咳嗽診斷標準［3］。
　　1.3  觀察方法  所有病例均仔細詢問病史，進行血常規檢查、攝X線胸片，部分病例行胸部CT檢查。根據不同病史，部分病例進行了痰液檢查、外周血嗜酸粒細胞測定、外周血過敏原測定、血清IgE測定、肺功能測試、最大呼氣流量（PEF）測定、纖維支氣管鏡檢查，也有部分病例做了胃鏡、鼻咽鏡檢查。
　　1.4  統計學方法  數據以均數±標準差（x±s）表示，並計算百分率及統計列表等。
　　2、結果
　　2.1  125例慢性咳嗽患者的病因  125例慢性咳嗽中咳嗽變異性哮喘（CVA）最多，佔19.2％，其中14例有夜間乾咳加劇的特點，隨訪8個月後有4例出現喘息症狀。其次，鼻後滴流綜合徵（PNDs）亦較多，佔15.2％，其中6例原有過敏體質，使用抗組胺藥物及減充血製劑療效不佳，加用糖皮質激素吸入治療7～10天后，咳嗽才逐漸控制。另外，5例誤吸病例均為飲水後劇咳，其中3例為腦梗死後吞嚥功能障礙（會厭關閉不全），2例五官科鼻咽鏡檢查發現會厭關閉延遲的患者，年齡均在80歲以上。
　　125例慢性咳嗽患者的病因為PNDs、胃D食管反流性疾病（GERD）、使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、慢性咽炎、誤吸、慢性心力衰竭等呼吸系統以外疾病的有66例，佔52.8％，見表1。表1  125例慢性咳嗽患者發病原因 注：BE：嗜酸粒細胞性支氣管炎；AC：變應性咳嗽
　　2.2  多種病因引起的慢性咳嗽  125例慢性咳嗽患者中46例為多種病因引起的，佔36.8％。其中2種病因同時存在者26例，3種或3種以上病因同時存在的有20例。
　　2.3  125例慢性咳嗽誤診情況  125例慢性咳嗽患者都曾被誤診（100％），平均誤診時間為3個月，最長誤診時間達30個月。平均誤診醫院2家，最多誤診醫院達8家。95％的病例被誤診為支氣管炎、慢性支氣管炎。125例患者均使用多種抗菌藥物10～62天不等。
　　2.4  125例慢性咳嗽患者的併發症  125例患者因咳嗽而發生併發症34例，併發症發生率為27.2％。其中尿失禁12例，而女性是絕大多數（11例）；咯血或痰中帶血者10例；早搏、心動過速等心律失常有6例；失眠、胸痛、嘔吐各2例。
　　2.5  125例慢性咳嗽患者的預後  明確診斷後給予相應的治療，90.3％（113例）的患者在1～2周內咳嗽症狀消失。僅9.6％（12例）的患者3～6周後咳嗽症狀才逐漸控制，主要是支氣管內膜結核、PNDs及慢性咽炎等病例。
　　3、討論
　　咳嗽是機體的一種重要防禦機制，能清除氣道分泌物和異物，阻止呼吸道感染的擴散。同時也是許多疾病的臨床症狀，是最常見的疾病主訴之一。但臨床上咳嗽的病因繁多，且涉及面廣，特別是胸部X線檢查無明顯異常的慢性咳嗽病例，容易被誤診。本組125例均曾被誤診，且最長誤診時間達30個月，大多被誤診為支氣管炎、慢性支氣管炎等，使用了大量抗菌藥物或為了明確診斷進行了多項檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經濟負擔，故提高臨床醫師對慢性咳嗽的病因診斷水平十分迫切，亦十分必要。
　　長期以來，凡是咳嗽，尤其是慢性咳嗽，習慣地認為是由呼吸系統疾病引起的，其實咳嗽的病因十分複雜，因為咳嗽感受器不僅存在於氣管、支氣管等呼吸系統部位，食管、副鼻竇、咽喉、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分佈，上述系統或部位的病變均可能產生咳嗽症狀。本組資料顯示PNDs、GER、ACEI、誤吸、咽炎、慢性心衰等呼吸系統以外的病因佔一半以上（52.8％），提示熟悉慢性咳嗽病因診斷流程，拓寬診斷思路，對每個臨床醫師都十分必要。
　　本組資料顯示慢性咳嗽的11種病因中，CVA最多（近20％），其次PNDs亦較多（15.2％），與文獻報道相似［2］。另有5例因誤吸引起的慢性咳嗽，該病因國內外文獻報道甚少。誤吸的原因既有病理性會厭功能障礙（腦梗死等），又有老年性生理性會厭功能減退，故隨著社會老齡化的到來，臨床醫師應充分認識和重視這一點。
　　頻繁劇烈咳嗽會嚴重影響患者的工作和生活，亦可引起全身多個系統的併發症，本組資料顯示慢性咳嗽的併發症發生率為27.2％。咳嗽導致尿失禁最多，且絕大多數是女性。咳嗽引起咯血或痰血也較多，為排除肺癌、肺結核等疾病，均做了胸部CT檢查、纖維支氣管鏡等檢查，既增加了醫療費用，又延長了確診時間，故努力提高臨床醫師有關慢性咳嗽的認識，對縮短確診時間，減少併發症是必不可少的。
　　總之，咳嗽是患者常見的主訴，但咳嗽，特別是慢性咳嗽的病因複雜，臨床醫師必須重視慢性咳嗽的病因診斷，熟悉診斷流程，提高診斷水平，才能有效地避免誤診誤治。
　　小結：隨著人們生活水平的不斷提高，西方高發病種胃食管反流病在我國也呈逐年上升的趨勢，胃食管反流病對人類的危害越來越普遍，現在好多久治不愈的呼吸系統症狀，例如：哮喘、頑固性咳嗽、咽炎、鼻炎、中耳炎一定要考慮胃食管反流病引起的可能，從而減少誤診的幾率。