深入認知頸動脈狹窄的手術治療

　　目前在我國，卒中是主要致死原因之一。卒中所致死亡分別占城市及農村人口總死亡率的20％及19％。缺血性病變和出血性病變所致卒中的比例為4:1，其中頸動脈狹窄與腦缺血性疾病（尤其是卒中）的關係十分密切，約30％的缺血性卒中由顱外段頸動脈狹窄性疾病所致。該類疾病指可引起卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）的頸總動脈及頸內動脈狹窄和（或）閉塞，若不加以治療，症狀性頸動脈狹窄程度＞70％的患者2年卒中發生率高達26％。
　　頸動脈狹窄導致卒中的主要原因在於斑塊或血栓脫落形成栓子，造成顱內動脈栓塞，從而使相應的腦組織發生缺血性梗死。因此，治療目的是去除能引起栓子脫落的病變，或防止栓子脫落。
　　頸動脈狹窄的治療包括手術及藥物治療。手術治療主要包括傳統的頸動脈內膜切除術（CEA，圖1）和近年來廣泛開展的頸動脈支架成形術（CAS，圖2）。由於頸動脈手術是一種技術難度大、風險高的操作，為獲得良好的手術效果，降低圍手術期併發症發生率，必須嚴格明確和遵守手術適應證。
　　1、深入認知頸動脈內膜切除術
　　目前臨床CEA適應證的確立，主要是基於包括北美症狀性頸動脈內膜切除試驗（NASCET）、歐洲頸動脈外科手術試驗（ECST）退伍軍人管理局症狀性頸動脈內膜剝脫術試驗（VACS）在內的大規模多中心前瞻性隨機試驗結果，並根據近年來的研究進展對具體內容進行了部分修訂。
　　1.1、CEA的絕對適應證
　　6個月內發生1次或多次TIA，且頸動脈狹窄程度≥70％；6個月內發生1次或多次輕度非致殘性卒中，症狀或體徵持續超過24小時，且頸動脈狹窄程度≥70％。簡言之，就是患者有症狀且頸動脈狹窄程度≥70％。
　　1.2、頸動脈內膜切除術的相對適應證
　　無症狀性頸動脈狹窄程度≥70％；有症狀性狹窄程度為50％~69％，無症狀性頸動脈狹窄程度＜70％，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處於不穩定狀態。同時要求有症狀患者的圍手術期總卒中發生率和死亡率＜6％，無症狀患者＜3％，患者預期壽命＞5年。需要強調的是，斑塊是否穩定非常重要，因為如果是不穩定斑塊，即使狹窄程度不嚴重，斑塊也極易脫落，會引起大腦相應血管栓塞。
　　1.3、CEA手術時機選擇
　　目前推薦，在急性腦梗死發病6周後進行手術較為安全，但對於近期出現症狀，影像學檢查提示為不穩定斑塊者，可選擇於2周內手術；若為雙側病變，兩側手術時間間隔至少2周，狹窄嚴重和（或）有症狀側優先手術；若患者頸動脈完全閉塞，由於不存在栓子繼續脫落，手術並不能降低卒中發生率，所以不推薦手術治療。
　　1.4、CEA的術式
　　CEA有傳統的縱向頸動脈切開式和外翻式2種術式，前者對頸動脈分叉的位置要求相對較低，後者無須切開頸動脈竇，可避免縱形切開縫合後引起的狹窄，並可同時截短過長的頸動脈，術後再狹窄發生率較縱切式低，但不適用於頸動脈遠端鈣化性狹窄和頸動脈分叉過高的患者。2種術式的總體效果無顯著差異，可根據患者具體情況來決定選用何種術式，不必強求。對於頸動脈管徑較小（內徑＜4 mm）者，在傳統縱切式手術後，為防止頸動脈縮窄，可加用補片。
　　1.5、轉流管應用指徵
　　多數學者認為，應用轉流管可減少手術中術側大腦半球的缺血時間。其應用指徵包括：①影像學證據提示術前有卒中；②對側頸內動脈完全閉塞；③頸動脈反流壓＜50 mmHg；④術中無法耐受頸動脈阻斷試驗；⑤術中腦功能檢查發現有異常；⑥術中經顱多普勒（TCD）檢查顯示腦血流減少；⑦顱內大腦動脈環（Willis環）代償不全。
　　2、深入認知頸動脈支架成形術
　　頸動脈狹窄的血管腔內治療經歷了從簡單球囊擴張、球囊擴張聯合支架置入，直至腦保護下支架置入3個發展階段，其適應證也在不斷擴展。目前CAS 適應證的確立主要基於多項大規模多中心前瞻性隨機試驗（如CAVATAS、SAPPHIRE、EVA-3S、SPACE等）結果，同時結合其他試驗（如NASCET和
　　ECST等）的結果。
　　2.1、CAS的適應證
　　患者有症狀且頸動脈狹窄程度＞50％，並要求術者所在單位上一年度術後30天內各種原因卒中和死亡發生率≤6％，且致殘性卒中或死亡發生率≤2％；無症狀性頸動脈狹窄程度＞60％，並要求術者所在單位上一年度術後30天內各種原因卒中和死亡發生率≤3％，且致殘性卒中或死亡發生率≤1％。
　　2.2、選擇CAS的臨床情況
　　對頸動脈狹窄患者施行CEA或CAS，不僅應根據術者操作熟練程度（熟練者能降低圍手術期併發症發生率）決定，同時應考慮患者具體情況。當出現以下情況時，應考慮選用CAS。
　　2.2.1、患者存在下列心腦血管合併症：
　　①充血性心力衰竭（紐約心臟學會心功能分級Ⅲ或Ⅳ級）和（或）各種已知嚴重左心功能不全；②6周內須接受開胸心臟手術；③近期（4周內）心肌梗死史；④不穩定性心絞痛（加拿大心血管學會分級Ⅲ或Ⅳ級）；⑤對側頸動脈阻塞；⑥繼發於肌纖維發育不良的頸動脈狹窄。
　　2.2.2、患者存在下列特殊情況：
　　①對側喉返神經麻痺；②頸部放療史或頸部根治術後；③CEA術後再狹窄；④外科手術難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高或鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄；⑤嚴重肺部疾病[如COPD，且1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜20％]；⑥年齡＞80歲；⑦拒絕接受CEA術。
　　2.3、因CAS血管腔內操作的特點，需要使用造影劑和數字減影血管造影（DSA）機，所以存在相應的禁忌證。
　　2.4、CAS相對禁忌證
　　顱內血管畸形，亞急性腦梗塞，血管造影禁忌證（嚴重造影劑反應、慢性腎功能衰竭），嚴重鈣化性病變，血管擴張困難。
　　2.5、CAS絕對禁忌證
　　頸動脈內附壁血栓形成，腔內方法無法到達的病變（主動脈弓分支嚴重扭曲、無合適的導入動脈、主動脈弓解剖特殊），嚴重狹窄（>99％），頸動脈瘤附近的病變。
　　2.6、腦保護裝置的應用
　　臨床研究證實，腦保護裝置（EPD）能顯著降低圍手術期卒中發生率，與筆者所在醫院的臨床隨訪結果一致。EPD使用前後圍手術期卒中發生率差異顯著，因此推薦在CAS過程中常規應用EPD。對於普通頸動脈狹窄患者，推薦使用遠端濾過型EPD（包括濾網導絲和血管保護傘等）。若患者頸動脈狹窄嚴重且遠端濾過型EPD無法通過時，可考慮採用近端阻斷型EPD
　　3、藥物治療保障術後療效
　　對於有適應證的患者，外科手術治療能顯著降低卒中發生率。然而，外科手術長期療效的維持，離不開內科藥物治療，尤其是口服抗血小板藥物和他汀類藥物。常用的抗血小板藥物為阿司匹林和氯吡格雷。前者價廉且療效確切，後者抗血小板聚集效果更佳，但價格較貴。有條件者可長期口服氯吡格雷，無條件者可聯合使用氯吡格雷和阿司匹林3個月後，改為阿司匹林單藥治療。
　　他汀類藥物在頸動脈狹窄術後治療中的意義不僅在於降低血脂，更有穩定斑塊，防止再狹窄的作用。因此，有條件的患者推薦常規口服該藥。
　　頸動脈狹窄的外科治療歷經半個世紀，臨床療效確切。隨著國人頸動脈狹窄發病率日益攀升，其手術治療逐年增加。為獲得良好療效，臨床醫生必須熟悉頸動脈狹窄的病理生理，嚴格掌握手術適應證，不斷地進行臨床實踐，以提高我國頸動脈狹窄的治療水平。