糖尿病合併高脂血症的診斷及處理

　　1、 病例概述
　　孫某某，男性，54歲，某政府機關中層幹部，因“體檢發現血糖、血脂增高10天”就診於社區衛生服務站，無“口渴、多飲、多尿、多食及消瘦，無心悸、胸悶，無肢體麻木、疼痛”症狀，患者平時喜食甜食及動物內臟等高脂食物，每天活動量少、不鍛鍊。查體：身高171 cm，體重83 kg，體重指數(BMI)28.4 kg/O，腰圍97cm，血壓125/75 mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動無減弱。實驗室檢查：空腹血糖7.10 mmol/L，甘油三酯(TG) 3.91 mmol/L，總膽固醇(TC) 6.89 mmol/L，HDL-C(HDL-C) 1.10 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 4.27 mmol/L，肝腎功能正常。既往體健，無高血壓、冠心病、間歇性跛行病史，否認藥物過敏史，平素有吸菸及飲酒嗜好。其父親和弟弟患有糖尿病。
　　2、 全科醫生初步診斷與處理
　　一、 病史特點
　　（1)  患者存在多項糖尿病危險因素，包括年齡＞45歲、肥胖體型、糖尿病家族史、腰圍≥90cm、血脂異常、靜坐生活方式。但是血壓正常。
　　（2)  患者生活方式不健康，喜愛吃高糖及高脂食品，且有飲酒及吸菸不良嗜好，每日活動量少，不鍛鍊。
　　（3)  患者既往體檢有血糖、血脂增高，但是因為是輕度增高，所以患者並未重視。
　　（4)  目前實驗室檢查發現高血糖、高TG血癥、高TC血癥和高LDL-C血癥，故診斷初步考慮糖尿病伴血脂紊亂。
　　二、 初步處理
　　為明確糖尿病及高脂血症的診斷，全科醫生囑患者禁食8小時後次日清晨接受靜脈抽血，檢測空腹血糖、餐後2小時血糖和血脂水平，結果為空腹血糖7.4 mmol/L，餐後2小時血糖14.8 mmol/L，TG 3.67 mmol/L，TC 6.92 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 4.33 mmol/L。根據檢查結果，社區全科醫生初步診斷患者為：糖尿病伴混合性高脂血症。之後，全科醫生為進一步明確患者情況，進行了其他檢查，結果如下：糖化血紅蛋白6.8％，尿白蛋白/肌酐比值為15 mg/g，尿常規正常。由於患者為新診斷糖尿病，故須轉診至綜合醫院以明確診斷分型及瞭解糖尿病慢性併發症情況，所以全科醫生對患者給予轉診處理。
　　3、 內分泌專科診治經過
　　患者被轉診至綜合醫院內分泌專科後，接受了空腹胰島素、空腹C肽、餐後2小時胰島素和餐後2小時C肽檢測，同時檢測了胰島自身免疫標誌物包括穀氨酸脫羧酶抗體、抗胰島細胞抗體、蛋白酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體，根據檢測結果(高胰島素血癥、胰島自身免疫標誌物陰性)，明確診斷為2型糖尿病。此外，專科醫生還對患者進行了糖尿病慢性併發症包括糖尿病微血管病變和大血管病變的篩查，糖尿病微血管病變的篩查包括尿微量白蛋白、眼底攝片、肌電圖等檢查；糖尿病大血管病變篩查包括頸動脈血管超聲、下肢動脈血管超聲、心電圖等檢查。同時複查了肝腎功能和血脂水平的檢查。綜合檢查結果發現患者血脂水平仍高於正常，且下肢動脈存在動脈粥樣硬化斑塊，其餘檢查尚正常，在綜合上述檢查後，專科醫生給該患者診斷為：2型糖尿病伴大血管病變、伴混合性高脂血症，給予患者生活方式干預包括飲食控制、運動治療，糾正不良生活方式包括戒菸、減少飲酒等，藥物治療包括使用二甲雙胍500 mg Tid控制血糖，同時加用阿託伐他汀 20mg Qd 控制血脂及穩定控制動脈粥樣硬化斑塊，另外加用阿司匹林100mg QN預防心腦血管事件。住院治療9天后，患者血糖得到較好控制，故被轉回社區繼續治療。
　　4、 全科醫生制定長期管理計劃
　　（1） 糖尿病合併高脂血症的特點
　　高脂血症臨床上一般分為高TG血癥、高TC血癥、混合性高脂血症、低HDL-C血癥。2型糖尿病患者血脂異常的發生率明顯高於非糖尿病患者，根據調查，我國2型糖尿病患者伴血脂異常的比率達到78. 51％，但是患者的知曉率僅55. 5％，血脂異常的總體治療率僅44. 8％，已治療者總體達標率更低，僅為11. 6％，以上數據顯示我國2 型糖尿病血脂異常管理狀況形勢嚴峻、不容樂觀。2型糖尿病的血脂代謝紊亂與多種因素有關，例如高胰島素血癥、腹型肥胖等代謝紊亂，2 型糖尿病患者的血脂紊亂以混合性高脂血症多見，其特徵性的血脂譜包括：空腹和餐後TG水平升高、HDL-C水平降低、TC水平和LDL-C正常或輕度升高，更加重要的是，患者的LDL-C發生性質變化，更多地轉變為小而密LDL-C，後者致動脈粥樣硬化病變的作用更加強。
　　（2） 糖尿病合併高脂血症的診斷
　　根據中國成人血脂異常防治指南（2007年），中國人血清TC的合適範圍為<5.18 mmol/L (200mg/dl)，5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）為邊緣升高，≥6.22 mmol/L (240mg/dl)為升高；血清LDL-C的合適範圍為<3.37 mmol/L (130mg/dl)，3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）為邊緣升高，≥4.14 mmol/L (240mg/dl)為升高；血清HDL-C的合適範圍為≥1.04 mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L（60mg/dl）為升高，＜1.04 mmol/L (40mg/dl)為減低；TG的合適範圍為<1.70 mmol/L (150mg/dl)，1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）為邊緣升高，≥2.26 mmol/L(200mg/dl)為升高。
　　根據上述診斷標準，該患者存在高TG血癥、高TC血癥和高LDL-C血癥，故診斷為混合性高脂血症。
　　（3） 2型糖尿病患者調脂治療的策略和目標
　　2型糖尿病伴血脂紊亂患者是否需要調脂治療以及藥物治療的選擇等應建立在全面評估心血管事件風險基礎之上，因此糖尿病伴高脂血症患者藥物治療前心血管風險的評估至關重要。高危人群包括：(1)無心血管疾病，但年齡40歲並有1 個以上心血管疾病危險因素者（高血壓、吸菸、肥胖、微量白蛋白尿、早發缺血性心血管病家族史、男性年齡>45歲、女性年齡>55歲、女性絕經期後等。(2) 無心血管疾病，年齡<40 歲，但LDL-C≥2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl)或合併多個危險因素。極高危人群包括：糖尿病合併心腦血管疾病、糖尿病合併頸動脈斑塊或狹窄、糖尿病合併周圍動脈病變患者,無論其基線LDL-C水平如何均屬於極高危人群。
　　根據該患者的臨床特點：不僅合併多個心血管疾病高危因素包括男性年齡>45歲、吸菸、肥胖等，而且已經合併糖尿病大血管病變，故屬於極高危人群。
　　2型糖尿病患者血脂紊亂的干預均應以治療性生活方式改變作為基礎，而且應該貫穿2 型糖尿病治療始終。治療性生活方式改變包括飲食調節(減少飽和脂肪酸及TC的攝入，控制碳水化合物的攝入)、增加運動、減輕體重、戒菸、限酒、限鹽等。
　　在進行調脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標，LDL-C的控制目標為：對於心血管疾病高危患者，首選他汀類藥物，LDL-C目標值<2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl); 對於極高危患者，立即選用他汀類調脂藥，LDL-C目標值< 2. 07mmol/ L(80 mg/ dl)。若經最大耐受劑量的他汀類調脂藥治療後仍未達到上述治療目標，建議將LDL-C比基線降低30％ -40％作為目標值，也可以合用TC吸收抑制劑等其他調脂藥。
　　高TG 血癥的治療目標是TG<1. 7mmol/ L(150 mg/ dl)，強調首先嚴格控制血糖，血糖控制後部分患者TG 可恢復正常。TG 在1. 70-2. 25 mmol/ L，首先開始治療性生活方式干預；如TG 在2. 26-4. 5 mmol/ L，在治療性生活方式干預的同時開始使用貝特類降脂藥；如TG>4. 5 mmol/ L，首先考慮使用貝特類藥物迅速降低TG 水平。
　　低HDL-C血癥的治療目標是: 如伴高LDL-C血癥，首要目標仍然是降低LDL-C; HDL-C的治療目標: 男性>1. 04 mmol/ L(40mg/ dl)，女性>1. 4 mmol/ L(50 mg/ dl)。可通過治療性生活方式干預，或選用貝特類藥物。
　　混合性高脂血症的治療目標是：強調首先嚴格控制血糖，強化治療性生活方式干預。首要目標仍是降低LDL-C，可首選他汀類調脂藥，如LDL-C已達標，TG仍≥2. 3 mmol/ L 改為貝特類或與他汀類合用。如TG> 4. 5 mmol/ L時首選貝特類藥物，如果TG < 4. 5mmol/ L，應降低LDL-C 水平。
　　根據該患者的情況，屬於極高危人群，TG、TC及LDL-C均不達標，故在給予治療性生活方式干預的基礎上，立即給予他汀類降脂藥阿託伐他汀進行治療，首要目標是將LDL-C控制在< 2. 07mmol/ L，治療一段時間後複查血脂，根據血脂情況調整下一步治療方案。
　　5、2型糖尿病患者血脂檢測時機及監測頻率
　　患者轉回社區醫院後，全科醫生根據其具體情況，加強對患者進行教育，要求其改掉不良的生活方式包括戒菸、增加運動、控制飲食等。並告知患者根據以下原則進行血脂的監測：
　　新診斷2 型糖尿病患者在確診時均應檢測血脂水平，如果患者血脂正常且無其他心血管疾病風險，在糖尿病治療過程中每年至少要進行一次血脂水平的檢測；如果患者血脂水平正常但有多種心血管風險因素存在，在診斷糖尿病後應當每3 個月監測血脂一次；對於2 型糖尿病血脂異常患者，若僅給予治療性生活方式干預，建議6 -8 周後複查血脂，決定是否需調整治療方案；給予調脂藥物治療的患者，初始治療4 周後應監測血脂水平，若仍未達標，則調整治療方案，4 周後複查；對於血脂水平控制達標的糖尿病患者建議每半年監測一次血脂。
　　6、降脂藥物治療中的若干注意事項
　　（1）調脂藥劑量與療效
　　標準劑量的他汀類藥物降脂作用已經比較明顯，不宜為片面追求更低的LDL-C 目標值而過度增大藥物劑量，必要時可與TC吸收抑制劑等其他調脂藥合用。
　　（2）聯合用藥的安全性
　　除非特別嚴重的血脂異常，一般不建議聯合用藥，聯合用藥時需注意安全性問題，因為聯合用藥副作用明顯增加。例如他汀類和貝特類聯用時劑量應小、兩藥分開服用、嚴密監測、老年人需謹慎，一旦出現異常、及時停藥。相對而言，他汀類和TC吸收抑制劑依折麥布的聯用更加安全，臨床可以考慮。
　　（3）長期維持治療的必要
　　糖尿病血脂異常患者經調脂治療，血脂達標後，仍需小劑量長期維持治療，以維持正常血脂目標值，從而可以更大臨床獲益。需避免血脂水平正常後就停用調脂藥物，以防止血脂水平的反彈。
　　（4）煙酸類降脂藥的使用
　　由於煙酸類降脂藥會導致糖代謝異常或糖耐量惡化，故一般不推薦用於糖尿病患者，如果必須使用，應該定期監測血糖水平。
　　（5）藥物治療過程中不良反應的監測
　　使用調脂藥過程尤其聯合用藥者應密切監測安全性，尤其在高齡、低體重、多系統疾病、同時使用多種藥物、圍手術期等患者更應加強監測。
　　他汀類降脂藥物比較常見的副作用是肝功能損害和肌病的發生，故意定期監測肝功能和肌酸激酶，建議在治療前和開始治療後半個月監測肝功能，如用藥前ALT>正常上限3倍暫不用藥；開始治療後如發生肝功能異常；建議減少他汀類劑量，並在調整治療方案後半個月再次監測肝功能；如果AST和ALT 仍超過正常上限3 倍，建議暫停給藥，停藥後仍需每週複查肝功能,直至恢復正常。如果肝功能正常，建議每3 個月監測一次。
　　用藥過程如有肌病症狀包括肌肉疼痛或無力等，需立即檢測肌酸激酶；如出現肌肉症狀，且CK>正常上限5 倍即停用他汀類藥物；如CK>正常上限3-5 倍，每週監測症狀和CK 水平，如CK 逐漸升高，應減藥或停藥。
　　貝特類最常見的不良反應為胃腸道反應。長期服用貝特類時，需要警惕藥物引起的肝、腎功能損害，因此在治療開始後半個月應該監測肝、腎功能；個別患者服藥後也有可能發生藥物性橫紋肌溶解症，若有上述症狀，則應該立即檢測血CK 水平。另外，有膽囊疾病史、患膽石症的患者禁用，因為此藥可增加TC向膽汁的排泌，從而引起膽結石，需要注意。