如何進行纖維蛋白原的補充治療？

纖維蛋白原是止血及血塊形成中至關重要的蛋白。然而在各個輸注指南中，對出血患者體內纖維蛋白原應保持在何種水平，均有較大差異。
　　日益增多的研究支持在獲得性凝血障礙患者中應用纖維蛋白原進行替代治療，其包括冷沉澱或纖維蛋白原濃縮物，依據不同機構的可獲得性及授權狀況，不同的臨床實踐中應用有所不同。
　　纖維蛋白原濃縮物治療已經在動物模型及臨床試驗中進行研究，並且均支持其在出血性患者中的重要作用。在心臟手術、產後出血及創傷等臨床狀況下，進行即時檢測對於纖維蛋白原的替代治療具有重要指導作用。纖維蛋白原治療是凝血障礙性出血患者治療的重要策略之一。
　　美國斯坦福大學Levy教授對出血性疾病中如何補充纖維蛋白原進行綜述，結果於2015年2月26日在線發表在Blood雜誌上。
　　纖維蛋白原是血塊形成中的一種重要蛋白，為血凝塊收縮提供必要的基體和網狀網格。對出血患者，尤其是手術期間的出血患者，維持穩定的纖維蛋白原水平是一項重要的治療措施。前期研究發現，補充纖維蛋白原能夠恢復血塊收縮力量。
　　妊娠期體內纖維蛋白原水平升高，研究發現補充纖維蛋白原能夠有效治療產後出血。此外眾多已發表或正在進行的研究，均支持在獲得性凝血病中補充纖維蛋白原。儘管作為一種治療手段，對於纖維蛋白原的補充應達到何種精確的水平，目前仍不是很明確。
　　纖維蛋白原及相關蛋白在血塊形成中的作用
　　病例：一位62歲、體重110公斤男性患者，需行保留主動脈瓣的主動脈根部替換術，術前治療包括抑制素及β受體阻滯劑。術中共應用了52000U肝素並隨後應用250
　　mg魚精蛋白進行中和。患者經驗性輸注4U血漿及2U血小板。
　　在重症監護室（ICU）內，患者血流動力學穩定但伴有出血，出血量約為150ml/h。到ICU時凝血檢測為：活化凝血時間120s、血小板計數115×109/L、國際標準化比值（INR）為1.3、部分凝血活酶時間為37s、纖維蛋白原為1.2g/L。
　　問題：出血患者應如何治療？
　　纖維蛋白原為肝臟合成、大小為350kD的血漿糖蛋白，其是凝血酶原、纖溶酶及活化的FXIII的底物，體內半衰期為3-5天。組織損傷後，凝血酶將其裂解為可溶性纖維蛋白單體，其建立一種能夠攝入紅細胞進而形成血凝塊的網狀結構。
　　纖維蛋白聚合物通過FXIIIa進行交聯，進而提高凝塊的牢固程度並防止纖維蛋白溶解。纖維蛋白原同樣可以與血小板糖蛋白IIb/IIIa受體結合，以促進血小板聚集，進一步促進交聯和血塊的穩定性。因此，纖維蛋白原是血凝塊形成、擴大及穩固的重要成分及底物。
　　纖維蛋白原作為血漿中濃度最高的凝血因子，在大量失血及出血後，由於容量補充導致的血液稀釋、血凝塊形成所致的纖維蛋白原消耗或瀰漫性血管內凝血等原因，常會出現低纖維蛋白原血癥。因此對於出血的患者，補充纖維蛋白原以維持正常的血漿水平是保證正常血凝塊形成的重要組成部分。
　　由於其它的凝血因子水平同樣減低，使得手術、創傷以及體外循環等大出血患者出現複雜的凝血性疾病。由於稀釋或消耗導致的FXIII缺乏，同樣可導致圍手術期出血，凝血彈性描記法顯示FXIII能夠顯著影響血凝塊的牢固程度。
　　因此，對於凝血病患者出血的治療應為多種措施，不僅需補充纖維蛋白原，同樣需強調相關的凝血異常，包括抗纖溶治療及補充其它的凝血因子。
　　纖維蛋白原補充的目標水平
　　問題：對於手術及術後患者，應將纖維蛋白原增加至何種目標水平？
　　正常纖維蛋白原水平在2-4.5g/L之間，在妊娠等特殊情況下，其水平有所增加。研究報道，在心臟手術、圍產期及創傷等臨床狀況下，低纖維蛋白原血癥是出血的高危因素。纖維蛋白原需達到何種水平取決於多種因素及臨床狀況，已有臨床研究在探索如何更好的確定纖維蛋白原的目標水平。
　　因為許多先天性纖維蛋白原缺乏症患者並不會出血，因此多數臨床醫生在活動性出血時並不行纖維蛋白原水平監測，或認為需治療的閾值水平為1g/L。此外，只有在纖維蛋白原＜1g/L時，凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間等凝血指標才會受影響。
　　之前的指南推薦創傷及術後的纖維蛋白原目標水平為1g/L，目前的研究及指南共識建議，在心血管手術、創傷及其它臨床狀態下，應達到更高的目標水平。
　　即時應用血凝塊強度粘彈性測量的凝血檢測，取決於纖維蛋白原的濃度。在體外，達到最佳血塊形成的纖維蛋白原閾值是2g/L。研究表明，手術患者纖維蛋白原的補充需達到更高水平，
　　2013年後的歐洲創傷指南推薦在纖維蛋白原水平＜1.5-2g/L，應補充纖維蛋白原。在妊娠等其它臨床狀況下，需考慮到不同的治療閾值，對於圍產期患者，纖維蛋白原水平應達到5-6g/L，若＜2g/L，則預示著高的產後出血風險。
　　檢測纖維蛋白原水平
　　對於手術期出血患者，測量纖維蛋白原水平的方式有哪些？
　　多種測定血漿纖維蛋白原水平的方法為功能性測定，其通過分光光度或粘彈性凝塊檢測來確定血凝塊形成。Clauss分析法通過向含枸櫞酸的血漿中調加凝血酶，通過光譜分析法記錄血塊形成時間。
　　血栓彈力圖描記儀已日益作為手術及創傷期的即時監測設備，其通過血小板活化抑制劑來確定功能性纖維蛋白原水平。
　　Clauss分析法檢測的纖維蛋白原濃度會因直接凝血酶抑制劑影響而出現假性減低，而會因澱粉溶液而假性升高，因此光度及濁度分析方法較機械性檢測方法更易受到影響。
　　纖維蛋白原的補充
　　在出血患者中，哪些血液製品可用於補充纖維蛋白原？
　　在多數歐洲國家，主要使用凍乾的纖維蛋白原濃縮物；在北美、英國及其它一些歐洲國家，主要應用血漿及冷沉澱。
　　血漿
　　目前在外傷及手術患者中廣泛輸注血漿，然而最新的系統綜述表明，除外傷以外，在多數臨床適應症中，其並不能使患者獲益。一些研究報告還顯示，其還可能增加輸注相關的致病率。
　　目前有多種血漿製品，包括單供者新鮮冰凍血漿（FFP）、24小時內收集凍融的血漿、5天內凍融的血漿。然而，這些均非補充纖維蛋白原的理想來源，因為纖維蛋白原的濃度可能波動在1-3g/L之間。
　　通過輸注血漿來補充纖維蛋白原同樣需要較大的體積，其可能有益於外傷誘發的凝血病患者，因為這類患者的出血需要容量補充。12.2ml/kg的劑量能夠提高0.4g/L的血漿纖維蛋白原的水平，33.5
　　mL/kg的劑量能夠提高1g/L的纖維蛋白原的水平。
　　儘管有這些數據資料，臨床醫生仍然應用血漿作為補充纖維蛋白原的治療方式。最近一項針對創傷及手術中，需要輸注補充纖維蛋白原的患者，將血漿與纖維蛋白原濃縮物的治療進行比較，研究共納入了70個輸注血漿及21個輸注纖維蛋白原濃縮物的觀察性研究。
　　輸注血漿有效或從中獲益的異質性較明顯，其中28％的研究提示患者從中獲益，22％的研究顯示其不利於患者預後。結果表明在約50％的針對大出血及外傷患者的研究中，輸注血漿能夠降低患者死亡率；在手術及非大出血患者的研究中，20％患者的死亡率能夠明顯增加。
　　輸注纖維蛋白原濃縮物僅納入了5個應用纖維蛋白原濃縮物同安慰劑比較的研究，70％的患者的預後得以改善。
　　總的來講，輸注相關的循環超負荷及不能有效的提高纖維蛋白原水平等2個危險因素已阻礙血漿成為一種有效的治療手段，纖維蛋白原濃縮物及冷沉澱在補充纖維蛋白原方面較其更加有效。
　　冷沉澱
　　在凍幹凝血因子濃縮物出現之前，冷沉澱首先應用血友病A患者的治療。冷沉澱的獲取主要是通過對FFP在1-6℃的情況下進行融解，然後進行離心，沉澱的血漿蛋白進行重懸及再冷凍。冷沉澱包含纖維蛋白原、血管性血友病因子（vWF）及人凝血因子Ⅷ（FⅧ），其是一種重要的纖維蛋白原來源。
　　一個單位（U）的冷沉澱含有200-250mg的纖維蛋白原。儘管每個單位冷沉澱中纖維蛋白原的濃度有所不同，對於成人，8-10U的冷沉澱是一個標準的治療劑量。冷沉澱除補充纖維蛋白原外，還可用於缺乏vWF及FⅧ患者的治療。
　　由於冷沉澱是一種未經抗病毒處理的、多個供者來源的血液製品，因此在一些國家基於安全考慮，患者並不能獲得。然而，幾乎所有的國家均無冷沉澱的替代物。冷沉澱必須以血型相容的原則進行儲存，並且在輸注之前需時間來溶解及集中。
　　因此儘管冷沉澱應用廣泛，但研究及指南均嚴格限制其應用。若可以獲得纖維蛋白原濃縮物，指南建議不予輸注血漿來控制低纖維蛋白原水平相關的出血。
　　纖維蛋白原濃縮物
　　商品化的纖維蛋白原濃縮物是從多個供者中獲取的消毒及凍乾的血液製品，其經過純化，病毒滅活及去除過程，不需要交叉配型。
　　目前已有4種纖維蛋白原濃縮物獲得批准，Haemocomplettan是唯一可在全球獲得的纖維蛋白原濃縮物，並且有一些國家批准其用於因低纖維蛋白原血癥引起的急性出血。
　　纖維蛋白原劑量
　　對於出血患者，應給以何種給藥策略及檢測方法？
　　纖維蛋白原的給藥劑量可基於出血程度及最初的纖維蛋白原濃度。對於可疑因低纖維蛋白原濃度及功能而導致的出血患者，因起始補充1-2g。然而，給藥劑量應取決於出血狀況、實驗室檢查及即時監測結果。
　　在外傷及手術患者中，越來越多應用血栓彈力計/血栓彈力圖（ROTEM/TEG），用於靶向補充凝血因子。在臨床試驗中，通過ROTEM儀器進行的FIBTEM試驗已廣泛運用於確定纖維蛋白原的水平及計算治療所需劑量。
　　最大振幅，其是最大血凝塊硬度（MCF）的等效參數，其能夠在TEG儀器上通過功能性纖維蛋白原分析進行檢測。纖維蛋白原所需劑量的計算方法是，纖維蛋白原濃縮劑量（g）=（目標MCF值―實際MCF值）×（公斤體重/70）×0.5。
　　依據正常的纖維蛋白原水平的不同，正常MCF值在9-25mm之間，在主動脈手術患者中，目標MCF值為22mm。在Weber算法中，若EXTEM
　　A10及FIBTEM
　　A10分別低於40mm及8mm時，纖維蛋白原的劑量推薦為25mg/kg；EXTEM
　　A10＜40mm及FIBTEM
　　A10＜6mm時，推薦劑量應增加至50mg/kg。
　　補充纖維蛋白原具有誘發血栓栓塞事件風險。應用過多纖維蛋白原，尤其具有高的凝血酶產生時，具有提高系統性微血管血栓的風險。然而一項事後針對補充纖維蛋白原濃縮物的隨機臨床試驗的研究報道，纖維蛋白原補充並不與止血參數的改變顯著相關。
　　一項針對豬的模型中，在應用纖維蛋白原達到600mg/kg時，並沒有高凝狀態及血栓形成的研究報道。
　　評價纖維蛋白原治療作用的臨床研究
　　哪些數據資料支持在手術、外傷及術後患者中應用纖維蛋白原補充治療？
　　外傷
　　外傷患者在入院時纖維蛋白原水平減低常提示預後欠佳。補充纖維蛋白原，尤其是應用濃縮物進行補充，已日益成為外傷誘發的凝血病的止血治療措施。
　　然而低血容量患者最初需通過大量輸注血漿以恢復血容量。其它的治療包括測定纖維蛋白原水平、補充特定量的纖維蛋白原、抗纖溶治療及手術治療等。
　　纖維蛋白原及其它因子的濃縮物，已被廣泛研究並報道應用於手術及創傷中，作為一種治療出血的處理方案。在一項針對131例患者的回顧性報告結果顯示，應用纖維蛋白原濃縮物及凝血酶原複合物進行目標引導的凝血處理較創傷嚴重度評分能夠更好的改善生存率。
　　另一項回顧性分析發現，601例接受FFP而非濃縮物治療的患者，其較60例接受纖維蛋白原濃縮物及凝血酶原複合物治療的外傷患者，具有更大的紅細胞及血小板濃縮物輸注需求。
　　一項針對144例具有大的鈍性外傷患者的前瞻性研究，同樣報道接受凝血因子濃縮物的患者與輸注FFP患者相比，前者具有糾正凝血病及減少紅細胞及血小板輸注，並且更少的患者發展為多器官衰竭。然而另一項針對294例外傷患者的回顧性分析發現，輸注纖維蛋白原濃縮物並未降低總死亡率。
　　目前歐洲指南對於處理因外傷出血、纖維蛋白原水平在1.5-2g/L的患者，建議首先補充纖維蛋白原濃縮物3-4g，並通過實驗室檢測結果來指導之後的應用劑量。目前有多個正在進行的試驗，用於指導外傷患者纖維蛋白原濃縮物的補充方案。此外，我們同樣需考慮其它多種治療途徑，包括使用抗纖溶藥物等。
　　心血管手術
　　因為合併有心肺旁路、組織損傷及稀釋性改變等多種凝血缺陷，心血管手術患者常合併有出血。影響這類患者出血的因素有很多，包括再手術、手術程序、心肺旁路時間、腎功能不全及其它相關因素。
　　此外，心臟手術患者具有與瀰漫性血管內凝血（DIC）相一致的止血改變，如D-二聚體增加、纖維蛋白原減低、PT及APTT延長、血小板減低及低抗凝血酶水平等。
　　研究報道，對於冠狀動脈旁路移植術，術前纖維蛋白原水平是術後出血及需要出血的獨立預測因素。術前纖維蛋白原水平低於3g/L時，術中失血量明顯增加並且術後需要輸血。
　　一項針對1956例接受心臟手術患者的前瞻性、觀察性研究發現，纖維蛋白原較低患者的廣泛出血明顯增加。研究建議輸注異基因血液製品以補充纖維蛋白原，從而減少出血。
　　一項針對61例體外循環後出血患者的研究發現，與安慰劑相比，對於一半的患者，術前輸注纖維蛋白原濃縮物能夠避免術後輸血。其它前瞻性及回顧性的心臟手術研究均表明，纖維蛋白原濃縮物能夠減少術後出血及異基因血液製品輸注。
　　產科出血
　　產後出血（PPH）是婦女死亡的重要原因之一併且已成為臨床試驗的研究焦點。嚴重、持續性PPH的定義為：採用縮宮素及子宮按摩等止血措施後，產後24h的活動性出血量仍大於1000ml。
　　多個研究報道表明，纖維蛋白原是PPH及嚴重PPH的重要預測因子，低纖維蛋白原水平與PPH進展有關。低纖維蛋白原水平及FIBTEM值，意味著更長時間的出血、需要侵襲性操作、更長時間的輸血依賴及需更早的輸血。
　　一項128例需要輸注前列腺素以促進子宮收縮的PPH患者，其中50例為嚴重PPH，其具有更低的纖維蛋白原水平及更長的PT。纖維蛋白原是唯一與嚴重PPH相關聯的實驗室參數，纖維蛋白原每減低1g/L，其風險性增加2.63倍。纖維蛋白原＞4g/L的陰性預測值為79％，纖維蛋白原≤2g/L的陽性預測值為100％。
　　一項納入嚴重PPH、非嚴重PPH及無症狀對照組等3組女性患者的病例對照研究顯示，纖維蛋白原＜2g/L是嚴重PPH風險性增加的獨立相關因素。另一項報告顯示，纖維蛋白原＜2g/L預測嚴重PPH的特異性達99％。
　　進一步研究發現，對於低纖維蛋白原血癥的PPH患者，纖維蛋白原濃縮物治療具有重要作用。纖維蛋白原＜2g/L的患者常具有嚴重的出血，在這種情況下，可以與纖維蛋白原濃縮物進行快速治療而無需血型匹配。
　　已有研究在探討，早期應用纖維蛋白原濃縮物進行治療是否可以減少PPH患者的血液輸注。初步研究發現，其可以減少異基因血液製品的輸注。
　　整形外科手術
　　整形外科手術常合併有血液丟失、稀釋性凝血病及纖維蛋白聚合作用受損。一項針對66例患者的前瞻性研究發現，補充纖維蛋白原濃縮物可能保持凝塊的牢固性。另一項針對接受顱骨連接修補手術的兒童患者研究顯示，反覆補充纖維蛋白原濃縮物能夠在不予輸血的情況下達到止血作用。
　　總結
　　纖維蛋白原是預防及治療出血中的一種重要的止血蛋白，纖維蛋白原水平最好通過冷沉澱及商品化的纖維蛋白原濃縮物進行補充。日益增多的研究在探討，應用纖維蛋白原做為獲得性凝血病的治療靶點。
　　治療出血患者應該採用多種方式，包括補充其它的凝血蛋白、抗纖溶藥物、紅細胞及血小板等血液製品輸注。對於凝血障礙性出血，纖維蛋白原濃縮物是一種重要的治療選擇，其可以減少異基因血液製品輸注。未來仍需要多中心研究確定，不同的臨床情況下纖維蛋白原治療的最佳劑量及靶向閾值。