甲狀腺手術發展史及技巧

　　甲狀腺外科已有一百多年曆史，出現了Kocher、Mayo、Lahey、Clark、Thompson、Schwated、Lore、Reeve、Delbridge等甲狀腺外科先驅。尤其在近幾十年，甲狀腺外科技術發展日趨成熟。在手術技術上主要的改變是已經從“外側解剖”到“包膜解剖”，這使得處理喉返神經(RLN)，識別交感神經－喉神經吻合支，常規識別喉上神經外支（EBSLN）以及如何在術中保護甲狀旁腺成為一個焦點。本文將就從甲狀腺外科歷史及手術技巧等方面來講述甲狀腺手術中的外科技巧。
　　一、甲狀腺外科的發展歷史
　　對甲狀腺手術最早的可信記錄來自13世紀的Salerno學校，當時使用的技術侷限於用熱鐵烙、用線扎等，殘餘的甲狀腺組織很快復發。1808年，巴黎的Guillaume Dupuytren首次較好地闡述了全甲狀腺手術中的解剖,他描述為結紮四個動脈，通過銳性分離摘除甲狀腺腫，術中幾乎沒有失血，但是不幸的是，患者死於休克。Theodore Billroth開始了現代甲狀腺外科時代，最初，在蘇黎士，他統計這種手術有40的死亡率，因此放棄了它。然而，到了1877年，他搬到維也納，許多關於敗血症的問題被解決，因此他報道了甲狀腺手術只有5的死亡率。Billroth採用了保守的甲狀腺次全切除術，然而，儘管甲狀腺功能低下和手足抽搐很少，但是仍然有顯著的死亡率，並有36的患者喉返神經損傷。Theodore kocher於 1883年報道了101例甲狀腺手術，其中包括18例全甲狀腺切除。沒有人復發， 1895年，他報道了900例甲狀腺手術，只有1的死亡率和極少的併發症，1909年，他因此而獲得了諾貝爾獎--第一個獲此殊榮的外科醫生。於此同時，而1907年Halsted和 Evans就詳細地描述甲狀旁腺的血供。1926年Lahey第一個在甲狀腺部分切除病人中成功進行甲狀旁腺自體移植。
　　1937年Coller和 Boyden建議在結紮甲狀腺上極分支血管以保護喉上神經(SLN)，到2004年法國Page正式提出環甲間隙的概念。
　　喉返神經（RLN）最早1938年由Frank Lahey提出在甲狀腺手術中解剖暴露（expose）喉返神經。後發展到1987年Schwartz的使看見（visualize），一直到當今2002年Delbridge的遇見（encounter）。Video-Assisted Thyroidectomy VAT
　　(Video-Assisted Thyroidectomy VAT)甲狀腺微創外科1996年由Gagner提出，1997年 Miccoli發展至頸部小切口內鏡輔助下甲狀腺手術（Minimally Invasive Thyroidectomy MIT）。
　　甲狀腺包膜解剖技術（Caspsular Dissection）先由Halsted1907年提出，直到1973年美國Thompson詳細介紹這項甲狀腺包膜解剖技術，後經Reeve(1987)、Delbridge(1992)進一步發展成熟。甲狀腺外科包膜解剖的技巧，這是現代甲狀腺外科技術的一個巨大革新。
　　二、甲狀腺腺葉切除手術過程
　　標準的甲狀腺腺葉切除術是甲狀腺外科手術中的最基本手術。掌握了標準的甲狀腺腺葉切除術也就意味著將可能完成所有的甲狀腺手術。因為全甲狀腺切除也就是雙側甲狀腺腺葉切除。下面就甲狀腺腺葉切除手術過程作一系統闡述。
　　2.1 麻醉與體位
　　隨著甲狀腺外科技術的不斷髮展，全身麻醉在甲狀腺手術上的應用越來越廣。頸叢麻醉及局部麻醉等麻醉方式最終將會退出甲狀腺手術舞臺。全身麻醉有著頸叢和局部麻醉等麻醉方式無法可比的優勢：在這種麻醉狀態下，即使手術時間再長，患者也毫無痛苦及任何不適，術者不應擔心患者術中的配合問題。況且隨著喉返神經解剖技巧的不斷提高，術中對患者的試聲已無任何必要。體位一般使麻醉的患者處於仰臥位,在肩部下放置一個支撐物體使得頭部被延伸, 應該注意不要過分延伸頸部以免術後不適,尤其那些有頸椎病的人。
　　2.2 切口、電刀和放大鏡
　　現在甲狀腺手術的切口一般採用低領式切口，常規消毒和鋪巾後，一般沿頸部皮紋切入，切口長短按腫瘤大小決定，一般5－6cm即可，電刀我們採用的是腳控式電刀，該電刀可使用11號尖刀片，使用這種電刀的優點有以下幾個方面：1、腳控電切或電凝，術者的手就可以不必拘於操作電切或電凝，而是更靈活方便，可以完成更多精細的外科操作；2、甲狀腺手術本來就是一種精細操作，使用尖刀片，可以使手術中的電刀與組織的接觸面更小，對組織的損傷更小，這樣就可以完成許多更精細的操作。
　　甲狀腺精細手術（precise operation）最早1970年由Riddel提出，1998年丹麥Nielsen介紹顯微甲狀腺外科（microsurgical thyroidectomy）,本人現多采用2.5倍手術放大鏡做手術。
　　2.3 手術過程
　　由皮膚切開至頸闊肌與帶狀肌的層面後,在頸深筋膜淺層之淺面將皮瓣與頸闊肌向上分離至甲狀軟骨切跡稍上，向下可不分或稍分皮瓣至胸骨切跡上緣，這一層面是一蜂窩組織間隙，血管微細且少，電刀經過即被分離而不出血，分好皮瓣後，上下縫線固定。用電刀沿頸白線切開，並分離開兩側帶狀肌，切開氣管前筋膜（相當於甲狀腺假被膜），在甲狀腺真假被膜的間隙內分離，將帶狀肌從甲狀腺真被膜淺面拉向外側，即可顯露甲狀腺前面並看到位於其外側的頸內靜脈，腫瘤較大時可切斷胸骨甲狀肌內側可增加甲狀腺上極的暴露。巨大腫瘤可採用帶狀肌外側入路手術。助手用甲狀腺拉鉤把帶狀肌向患側拉開，充分暴露術野，為了解手術前檢查不能顯示的病理症狀,要小心仔細的觸診和視診甲狀腺腺葉，然後開始解剖和分離甲狀腺側面,找出甲狀腺中靜脈並予結紮,這樣可以使得腺葉周圍充分回縮，避免了在分離甲狀腺上極時有撕裂甲狀腺中靜脈的危險。甲狀腺上極血管一般存在甲狀腺上極表面的中間,通過鈍性分離環甲間隙,可見環甲肌,甲狀腺上極向側面回縮.橫穿的小血管要逐個結紮,從上向下解剖,為了避免損傷喉上神經外支,應該貼近甲狀腺包膜逐個分離甲狀腺上動靜脈的分支並予結紮.儘量不結紮甲狀腺上動脈後支血管，以保護甲狀腺上旁腺的血供。即“甲狀腺上極脫帽技術”。這樣自然保留了甲狀腺上旁腺。直到甲狀腺上極可以充分遊離,如果存在甲狀腺錐體在這個時候應該把它全部分離,可以從環狀軟骨下氣管表面的進路,分離甲狀腺峽部.
　　甲狀腺上極充分遊離後，開始逐個分離和結紮進入甲狀腺腺體的甲狀腺下靜脈和動脈,此時的關鍵是要處理好位於包膜的三級血管分支,逐步結紮和分離它們,逐步向後到甲狀腺下動脈和喉返神經的區域，在這個過程中，助手將甲狀腺側葉向內翻起，主刀左手持蚊式鉗靠近甲狀腺真被膜鑷起連於甲狀腺的蜂窩組織，右手握電刀貼近真被膜切開，使甲狀腺側葉帶著光滑的真被膜被遊離，到接近甲狀腺側葉後緣時即可見到喉返神經和甲狀腺下動脈的分支，注意不要結紮甲狀腺下動脈的總幹或其上下分支，而是結紮切斷進入真被膜的三級血管分支，一些微小分支電刀經過後即不出血。如此進行甲狀腺遊離可以保證喉返神經和甲狀旁腺不受損。
　　上極和下極甲狀腺都被遊離後,將甲狀腺側葉整個向內翻轉，在看清和保護好喉返神經的情況下，在神經內側將甲狀腺側葉內側面及峽部緊貼氣管分離同時切斷甲狀腺側韌帶，在喉返神經內側可能出血，可用縫針沿神經平行方向進出針加以縫扎止血。甲狀腺遊離至對側氣管旁時斷甲狀腺，殘端間斷褥式縫合止血，針針要交叉縫。，完成腺葉切除後術，生理鹽水清洗創面，術腔徹底止血,放置負壓引流管，然後縫合皮膚，手術完成[3]。
　　三、手術中的難點
　　甲狀腺手術是一種精細手術，手術中的難點一般在以下3個方面：一是喉返神經的識別與保護，二是喉上神經的識別與保護，三是甲狀旁腺的識別與保留。這要求術者要有嫻熟的頭頸外科操作技巧並對頸部解剖十分熟悉。
　　3.1識別和保護喉返神經
　　喉返神經的識別與保護是甲狀腺手術中的關鍵，找到喉返神經而不是迴避喉返神經是甲狀腺手術中不損傷喉返神經的最安全方式，這點已經得到公認。對於鑑別喉返神經的理想方法和解剖標誌向來有爭議。傳統的外科方法即在氣管食管溝處找喉返神經現看起來並不是很有效，因為手術解剖與屍體解剖畢竟會有所不同，手術解剖過程中由於對甲狀腺葉的牽拉，往往使喉返神經偏離氣管食管溝或者氣管食管溝在牽拉下根本就不明顯或消失。也有些學者主張先找到甲狀腺下動脈下，然後再找喉返神經下端，但是由於神經與血管解剖存在著大量的變異性，有時候用這種方法找喉返神經也會顯得很困難。我們的經驗是從環甲關節附近找到喉返神經遠端，然後順著喉返神經的走向找到喉返神經的近端，因為喉返神經的入喉點在環甲關節是恆定不變的。甲狀腺下極被分離的過程中，要注意喉返神經會在此區域被解剖到，或在Berry韌帶區的上面可以看到喉返神經,如果不能全
　　程解剖神經,就應該通過它的方向和縱行神經的走向而去識別它此時要鑑別舌下神經降支和交感神經與喉返神經的吻合支，千萬別把它們當作不返的喉返神經而誤傷了還未被發現的喉返神經。看到喉返神經後應緊貼著甲狀腺包膜側解剖,而不要刻意去暴露它，這樣在理論上神經被一層筋膜覆蓋和保護,可以把血液供應的損傷減小到最低。在遠離喉返神經區域,使用電刀止住氣管上的出血點可以保證充分的止血.處理喉返神經旁邊的小部分組織可使用雙極電凝.採用小血管縫扎的方法縫扎Berry韌帶區的麻煩出血點是很安全的。這種方法100％可以找到喉返神經，如果找不到神經請大家注意以下幾種情況：1、喉返神經不返；2、甲狀腺癌腺外病變包裹了神經；3、遇上巨大的Zuckerkandl結節使喉返神經看起來象進入了腺體，4、解剖變異尤其是右側多於左側。
　　3.1.1 識別交感神經和RLN的吻合支
　　頸部交感神經節和喉返神經間存在偶然的直接聯繫（交感神經和RLN的吻合支，SILAB），現在認識到交感神經節和喉返神經間及喉上神經外側支（EBSLN）間存在很多的直接吻合支，已經報道有高於2的SILAB粗於喉返神經而被誤認為不返的喉返神經，使得真正的喉返神經有被切斷的危險。術中，如果對於明顯吻合支的來源有任何懷疑的話，就應該從側面追溯回去。不返的喉返神經是來自於迷走神經的，然而SILAB常常起源於頸交感神經中間節或偶然來自頸交感上或下神經節。偶而，交感神經幹起源於頸上神經節，伴隨著EBSLN，通過一個較遠的分支，沿著Galen神經與喉返神經交織在一起，雖然這神經本身被認為含有初級感受器和一些運動纖維。分支也可能離開RLN直接進入甲狀腺實質，為了避免切斷任何一個小的真正的喉返神經的上級分支，任何這樣的看起來象要進入甲狀腺實質的分支應該小心地檢查。這點在甲狀腺切除術中識別交感神經的吻合支的存在非常重要。
　　3.2 常規識別喉上神經外側支（EBSLN）
　　喉上神經外側支(EBSLN)曾經被稱為甲狀腺手術被忽視的神經，大多數外科醫生簡單認為，只要避免暴露神經就可以防止神經的損傷。然而，現在認識到EBSLN的損傷是相對普遍存在的，也存在引起潛在的顯著損傷可能，特別對那些靠聲音工作的患者如播音員等。在我們單位的方法一直是試圖找到神經，雖然這點以前只有60的患者做到了。最近Aina 和Hisham認為90以上的患者EBSLN可以被常規找到，這個水平已達到內分泌外科領域的一個新的基點。作者認為找到這神經的關鍵是在甲狀腺上極內側緣與環甲肌間的無血管平面中去尋找，通過得腺葉向側面回縮利於本操作。如果神經將要被識別和保留，根據CERNEA分級應該警惕EBSLN的位置變異是必須的。1型:EBSLN與甲狀腺的位置關係相當清楚，在甲狀腺上極1釐米以上的地方就直接進入環甲肌，２a型:當神經進入腺葉實質，他們通過甲狀腺上極血管的鄰近區。２b型:神經穿過甲狀腺腺葉前部的表面。在避免神經的損傷時要警惕解剖的變異,這點非常重要，例如Galen神經,它是RLN和EBSLN之間的直接聯繫。
　　3．3.Zuckerkandl結節
　　1902年,Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl結節，這個結構是個特殊的解剖結構。Zuckerkandl結節可以在將近2/3甲狀腺術患者中發現。根據pelizzo所說方法，它可以根據大小分級分為０-３級。特別當甲狀腺本身相對很小的時候，它是局部受壓症狀的來源。另外，Zuckerkandl結節的重要性是，在手術中如果沒有尋找和並予切除，它可能是持續的、不能緩解的壓迫症狀或復發的來源。
　　理解Zuckerkandl結節的解剖是安全性甲狀腺外科切除的核心，它通常側部變大，以至於喉返神經看起來象從其側面的裂隙進入甲狀腺實質，一個一些外科醫生通常描述為神經進入甲狀腺實質的位置。即使最先未明顯見到喉返神經，Zuckerkandle結節較早的立體位置通常使得RLN很容易安全的解剖。然而一個不常見的，但是高度危險的位置是RLN從側面進入到一個變大的Zuckerkandl結節，使得在解剖這結節時有較高損傷RLN的危險性。另一個重要方面，正常的上甲狀旁腺來源於第四鰓裂,常常與Zuckerkandl結節緊密相連。
　　3.4 甲狀旁腺的識別與保留
　　許多年來，在甲狀腺手術中保留甲狀旁腺的基本原則是原位保留所有甲狀旁腺的血管支。另外，普遍認為明顯保留下來的甲狀旁腺應維持棕褐色，這易於鑑別，並可因此完整保留下來。在作者所做3000多例手術中，未發現一例永久性甲狀旁腺功能低下的病人。暫時性甲狀旁腺功能低下的發生率極低（0．4）。這可能是因為被保留下來的甲狀旁腺組織發生不可知的或遲發性的局部缺血所致。現在認識到，不僅解剖一個終極血管的甲狀旁腺是相當費時的過程，尤其是當旁腺位於甲狀腺表面較高位置時，但它卻不是保留甲狀旁腺所必要的。許多情況下，費力地在每一個血管終支上解剖甲狀旁腺，然而不久後血管卻栓塞了，出現這種情況是因為纖細的供血血管血栓形成或者在包膜解剖時腺體的腫脹和水腫所至。在個別患者,沒有血管終末支,使得這些旁腺被固定在甲狀腺表面的側邊較高的位置，使得終極血管不容易被解剖.或者終極血管已經被損傷.若是術中對甲狀旁腺的存活有任何疑惑的話,可以把它切除下來,切成1毫米的方塊,移植到胸鎖乳突肌附近。