複雜性脾切除的診治體會

　　複雜性脾臟是指巨脾，或脾臟不大，但血管浸潤嚴重，側枝血管廣泛擴張使術中極易出血，脾周廣泛纖維化、血管性緻密黏連致脾臟固定，甚至堅固緻密黏連成板狀，還有部分血液病脾臟，手術風險大，難度高。現本文回顧性總結2005年1月至2011年12月收治的126例複雜性脾切除的臨床資料，總結如何進行全脾的遊離、脾床的徹底止血及避免周圍臟器的損傷。
　　資料與方法
　　1.1一般資料  回顧性收集2005年1月至2011年12月複雜性脾切除病人126例，男性86例，女性40例。平均年齡42.8±7.6歲（14~72歲）。本組巨脾的標準係指平仰臥位深吸氣時脾下緣超過臍水平或脾右緣超過前正線或脾臟重量>3.0Kg[2]。98例巨脾的原發疾病為：乙型肝炎後肝硬化門靜脈高壓症84例，血吸蟲病肝硬化門靜脈高壓症巨脾12例，血液病巨脾2例。廣泛黏連脾臟共84例，由血吸蟲性脾腫大、門靜脈高壓症所致脾腫大及感染性脾腫大組成，其中廣泛血管黏連性巨脾50例。另有28例僅為輕、中度腫大但脾周圍形成廣泛、緻密的血管性黏連。肝功能Child A級52例，B級74例。
　　1.2手術情況：取平臥位並全身麻醉。上腹部正中切口向左繞臍下，充分暴露創緣。均行全脾切除術。所有病人均行脾動脈結紮。術中平均出血量227±60ml，最多650 ml；切脾平均手術時間75±16min。
　　結果
　　1、圍手術期情況  本組所有病人均痊癒出院，無手術死亡及胰漏、胃和結腸損傷等嚴重併發症。14例病人出現術後併發症，佔11.1 ％。主要併發症包括：
　　（1）腹腔內出血：5例，佔4.0％。該5例病人全部為乙型肝炎肝硬化，術前肝功能為Child B級。術後24 h內脾床引流管引流鮮血>1000 ml，且生命體徵中BP難以維持正常範圍。再次手術出血部位：脾蒂血管1例，胃血管1例；其餘3例無明顯出血點，均為膈面、脾床滲血，這3例病人當是複查凝血功能發現凝血酶原時間（PT）明顯延長都大於20秒，同時術前血小板均低於20´109/L。經再次徹底止血後痊癒出院，凝血功能異常和血小板過低的病人給予促進血液凝固的藥物和輸注血小板後創面滲血明顯好轉。
　　（2）大量腹水：10例，佔7.9％，全部為Child B級病人，且術中出血量>400 ml，經利尿、保肝和補充白蛋白等保守治療後痊癒。
　　（3）肺部併發症：7例，佔5.6％，其中術後肺部感染4例，左側胸腔積液6例，予以抗炎或胸腔穿刺抽液後治癒。
　　（4） 左膈下膿腫：2例，佔1.6％，經B超或CT定位穿刺或置管引流治癒。
　　2、  門靜脈系併發症  術後常見的併發症是（1）脾靜脈栓塞性靜脈炎：共有11例，佔8.7％，經B超或/和CT證實確診，予抗炎、抗凝和溶栓後症狀消失；（2）脾靜脈栓塞和門靜脈主幹栓塞12例，其中脾靜脈栓塞為9例（乙型肝炎肝硬化6例；血吸蟲肝硬化3例），另3例脾靜脈栓塞合併門靜脈主幹栓塞（全部為血吸蟲肝硬化），從靜脈栓塞率統計：血吸蟲肝硬化巨脾切除後栓塞率高達50.0％，而乙型肝炎肝硬化後脾切除後栓塞率為7.1％（6/84），兩者比較有顯著性差異（t=13.4，P<0.01）。
　　討論
　　對於複雜性脾切除，最為關鍵的問題是：?當脾臟十分巨大且與周圍有廣泛黏連時，特別是血吸蟲性肝硬化，這種黏連是嚴重廣泛的血管性黏連，若顯露困難稍有不慎即可撕裂脾臟發生難以控制的大出血；?當胰腺疾病致脾周韌帶攣縮，且有區域性門靜脈高壓症所致的血管側枝循環豐富，術中須精細，避免損傷胃壁和胰尾部；?由於手術創面較大，同時大多數患者有肝硬化門靜脈高壓症，凝血功能較差，常出現廣泛的頑固性滲血，對此，我們必須從術前、術中和術後三方面須仔細的評估和處理[3]。
　　1、術前評估的重要性
　　一般巨脾我們都比較重視，但術前千萬切勿輕視中度腫大的脾臟，因為脾臟切除難易程度取決於脾周黏連和脾蒂的處理難易。對於伴有門靜脈高壓症，尤其是區域性門靜脈高壓症的病人，脾周韌帶內的側枝循環常廣泛擴張，脾實質與脾周韌帶及腹壁、膈肌等形成緻密黏連，組織厚韌而血運豐富。因而我們對於胰源性門靜脈高壓症的病人更要充分估計脾切除的困難性和複雜性。若體檢時平臥脾上翹，常提示可能有廣泛黏連[4]。CT和超聲顯示脾周若有曲張靜脈迂曲、增粗的影像，則提示脾臟切除十分困難。
　　2、術中要點及注意事項
　　我們的手術操作常規是先打開胃結腸韌帶，在胰腺上緣能觸及脾動脈的搏動，在最易顯露脾動脈的部位處雙重結紮脾動脈，但不切斷之。一般門靜脈高壓症病人脾動脈往往有硬化故結紮時要鬆緊適當，避免因結紮線過緊切割血管，發生鞘內斷裂。我們施行的126例病人中，全部脾動脈結紮成功。我們強調在複雜性脾切除時，即使局部炎症黏連嚴重和廣泛的側枝循環擴張，仍要強調首先做脾動脈結紮，避免術中大出血。在結紮脾動脈的同時，有時脾動脈與脾靜脈有顯著黏連，須仔細保護脾靜脈，避免遊離脾動脈時撕裂脾靜脈[5]。
　　遊離脾臟是複雜性脾切除的關鍵點。大多數情況下只要脾動脈結紮後仔細分離脾周韌帶，將脾胃韌帶最上極的1~2枚胃短血管首先保留，將脾托起，托起脾臟的技巧是將右手伸至脾窩最深部，向上向右旋轉託起脾臟，將脾臟置於右前臂，同時將大棉墊置於脾窩，按二級脾蒂離斷術先處理脾蒂[6]，最後處理先前暫留的1~2枝胃短血管。
　　當脾周韌帶、側後腹膜和膈肌血管的側枝循環豐富，或因反覆脾周圍炎而致脾臟固定，應遵循“由淺入深，先易後難”的操作程序循序漸進，避免造成深部出血而束手無措的尷尬情景。由於複雜性巨大脾臟，常伴有較為嚴重的靜脈曲張，纖維條索狀組織內常有豐富的側枝血管，必須結紮，切忌撕破和大片分離，一併處理等簡單粗暴的做法[7]。分離脾周圍韌帶應儘量靠近脾臟遊離，操作精確，防止拉鉤等操作不當傷及脾臟造成意外出血。門靜脈高壓症病人，脾胃韌帶常伴有異常增粗血管，為了防止術後早期胃膨脹致使結紮線脫落，故我們要避免大塊結紮，必要時縫扎。脾結腸韌帶處理時要避免損傷結腸和其系摸血管。脾腎間隙狹窄嚴重時，宜優先處理即結紮離斷背側脾腎韌帶，脾側則留待充分顯露後直視下處理。最後處理脾膈韌帶，由於其位置深且難以顯露，宜儘可能直視鉗夾、切斷和結紮。
　　對於脾蒂的處理我們的經驗是切忌大塊狀結紮或損傷胰尾，儘可能採用結紮脾極血管法即循脾極血管走行靠近脾實質可及一個或多個疏鬆間隙，通過該間隙切斷脾血管各分支，離斷後移出脾臟，斷端予以結紮及縫扎。其優點是結紮可靠，殘端缺血壞事組織少，並減少術後胰漏及脾熱的發生。若脾門與後腹膜黏連成板狀時，我們的經驗是將脾腎韌帶的壁層腹膜緣剪開後腹膜，分離腹膜外結節組織後，將脾臟向前內翻開，結紮後腹膜的曲張小靜脈，即可顯露胰尾背面及脾血管，但這種處理脾蒂較為安全，避免了大出血的可能[8]。
　　當脾臟切除後如何處理創面也是十分重要的，我們的經驗是將創面腹膜化，由於後腹膜有已形成側枝的Retzins靜脈叢，進針時要格外小心，建議使用無損傷的Prolene 4-0線。
　　總之，對於複雜性脾切除最為重要的是術前認真仔細的評估脾臟與周圍臟器的解剖關係，術中操作要精細，避免術中大出血，對脾蒂的處理我們切忌大塊解剖和結紮，另外要注意胰尾部，處理時儘可能靠近脾臟。若注意上述幾點那麼複雜性脾切除是安全可行的。