螺旋CT在疑難腹部損傷中的診斷價值

　　探討螺旋CT在疑難腹部損傷中的診斷價值。方法  前瞻性分析2003年8月至2005年11月急診收治疑難腹部損傷87例患者，分為傳統組41例，CT組46例，比較兩組非治療性剖腹探察率、平均術前手術時間、術後併發症。結果  傳統組非治療性剖腹探察15例，平均術前手術時間25小時，術後腸瘻7例，死亡5例；CT組非治療性剖腹探察2例，平均手術時間11小時，術後腸瘻2例，死亡1例。結論  螺旋CT是疑難腹部損傷的有效診斷手段。
　　疑難腹部損傷患者入選標準：（1）有顱腦、骨盆、腰椎、胸部等合併損傷掩蓋腹部損傷；(2)腹部損傷可能合併遠端小腸、結腸穿孔，腹膜炎出現遲，進展慢；（3）經病史、症狀、體徵、B超、診斷性腹穿不能明確診斷；（4）血流動力學穩定，能接受螺旋CT檢查。
　　傳統組採用病史、症狀、體徵、B超、診斷性腹穿擬定診斷與治療計劃；CT組結合病史、症狀、體徵、B超、診斷性腹穿與螺旋CT檢查擬定診斷與治療計劃。
　　結果應用統計學方法分析。
　　腹部損傷，一般病例通過詢問病史、體格檢查、腹部B超檢查、診斷性穿刺可以早期診斷和治療，預後良好。但對於疑難腹部損傷的病例，通過上述途徑經常不能明確診斷而誤診，造成不良後果。對於疑難腹部損傷的診斷，沒有統一的標準，作者的經驗認為具有下列條件者可診斷為疑難腹部損傷。患者有合併症而掩蓋腹部症狀，合併骨科疾病，如骨盆、腰椎骨折一方面多有後腹膜血腫可致腹脹、腹痛，另一方面可造成腸管麻痺，繼發腸管擴張、積氣、積液而加劇腹脹、腹痛；合併腦外科疾病如昏迷，患者無對答；合併胸部等影響生命損傷而可能忽視腹部損傷；腹部損傷合併腸穿孔位於末端小腸、盲腸和直腸，穿孔小，早期由於腸管痙攣，腸粘膜外翻，腸稠厚內容物堵塞穿孔處，大網膜包裹穿孔腸段，早期沒有或腹膜炎體徵也不明顯，且腹膜炎體徵進展慢，B超、診斷性腹穿多為假陰性結果。
　　疑難腹部損傷的患者診斷性腹穿常因誤入後腹膜血腫、擴張腸管造成假陽性結果，或由於腹腔積液包裹造成假陰性結果。B超由於腹腔積氣、積液稠厚而造成假陰性結果。螺旋CT不受腹腔積氣、腸管擴張、積液稠厚或包裹的影響，能清晰顯示肝、脾、腎、後腹膜幫助診斷與治療。一般的腹部損傷，依據臨床體徵和腹穿等，對肝、脾、腎等腹內臟器損傷診斷的準確率為92％，CT檢查[2]的敏感性為96.5％，特異性為90％，準確率為96％，對於疑難腹部損傷，結合CT檢查更有利於診斷與治療。本組研究結果表明：螺旋CT組非治療性剖腹探察的病例明顯低於傳統組，具有統計學差異（P＝0.002），這是因為非治療性剖腹探察主要發生在合併後腹膜的病例，診斷性腹穿常誤入後腹膜血腫而得到假陽性結果，B超由於腸管擴張、積氣而影響檢查結果，螺旋CT能不受干擾準確反映腹腔內損傷情況，減少非治療性剖腹探察。對於能接受CT檢查的病人，CT是診斷後腹膜血腫最好的手段[3]。另外對於單純脾破裂，作者曾研究螺旋CT檢查的一組病例，3例保守治療成功，7例行脾切除治癒，平均輸血量1200ml；傳統組2例保守治療成功，2例非治療性剖腹探察（脾包膜小裂口，剖腹後已自行止血），6例行脾切除治癒，平均輸血量1800ml，具有明顯差異。
　　本組資料CT組與傳統組比較，手術時間（P＝0.001）、術後腸瘻（P＝0.026）、術後死亡（P＝0.05）具有統計學差異。傳統組5例死亡病例，1例死於顱腦外傷，其餘4例手術時間均超過96小時，術後腸瘻、腹腔感染、中毒性休克，最後死亡；7例腸瘻病例5例遠端小腸穿孔，1例盲腸穿孔，1例降結腸穿孔，手術時間均超過60小時。CT組1例橫結腸、降結腸多處穿孔，手術時間18小時。CT組2例考慮腸管破裂而行非治療性剖腹探察術。疑難腹部損傷腸穿孔常位於末端小腸、盲腸和直腸，穿孔小，早期由於腸管痙攣，腸粘膜外翻，腸稠厚內容物堵塞穿孔處，大網膜包裹穿孔腸段，早期沒有或腹膜炎體徵也不明顯，且腹膜炎體徵進展慢，B超、診斷性腹穿多為假陰性結果，延誤診斷致手術時間延長，術後併發症多。結合螺旋CT檢查可明顯提早診斷，縮短手術時間，減少術後併發症。