【摘要】目的 探討ENDO STITCH?用於腔鏡下空腸造瘻的可行性。方法2010.11月至2011年1月，通過使用ENDO STITCH，為4例食管癌患者行腹腔鏡下空腸造瘻術，其中3例為轉移性食管癌伴有吞嚥困難患者，1例為全腔鏡食管癌根治術的一個步驟。結果 4例患者均成功使用ENDO STITCH?行空腸造瘻，術中、術後均未出現嚴重手術相關併發症，術後第一天有排氣，下床運動，術後24小時開始腸內營養。術後隨訪，轉移性食管癌患者均在化療期間使用空腸造瘻管接受腸內營養,體重基本保持穩定。結論 ENDO STITCH?用於腔鏡下空腸造瘻安全可行，具有創傷小，術後恢復快的優點，適合體弱的食管癌患者, 值得推廣。
【關鍵字】ENDO STITCH? 腹腔鏡 空腸造瘻
目前已有多項研究證實，體重下降，白蛋白水平降低，與消化道腫瘤預後差密切相關[1, 2]。如果患者只需短暫的腸內營養, 則鼻飼管具有簡單, 無需麻醉的優勢。如果患者需要較長期的腸內營養或患者不能耐受鼻飼管帶來的不適, 則考慮胃造瘻或空腸造瘻。腹腔鏡下空腸造瘻最早由 O’Regan 和 Scarrow 在 1990 報道[3]。相比外科開腹，腹腔鏡下造瘻術，具有對病人創傷小、併發症少、可長期留置等優勢[4]。ENDO STITCH?自動縫合器是由Covidien Ltd生產的縫合打結器械，國外已廣泛用於各種腔鏡操作下軟組織的間斷縫合與連續縫合。我們報道4例食管癌患者使用ENDO STITCH?進行腹腔鏡下空腸造瘻。
1、患者和方法
1.1 患者及手術步驟
從2010.11月至2011年1月 , 我們為4例食管癌患者行腹腔鏡下空腸造瘻, 其中3例為轉移性食管癌伴有吞嚥困難，1例為全腔鏡下食管癌根治術的一個步驟， 3例為男性，一例為女性,年齡56歲－61歲。手術步驟：
1、患者取仰臥位, 在劍突和臍下1/3 , 右側兩指取第一個11mm trocar切口, 作為腹腔鏡置入孔。
2、腹腔鏡直視下, 再作另外3個trocar 切口, 2個5mm trocar切口位於左右肋弓下, 另外11mm trocar切口位於右下腹, 使用versa-stepTM置入trocar後，分別置入超聲刀和Snowden等。
3、找到TRIS 韌帶後, 向下30cm, 用超聲刀作0.8cm小切口, 置入空腸造瘻管, 打入20ml 空氣, 有助於確保造瘻管在空腸中的位置和足夠長度。
4、用ENDO STITCH?作一圈荷包, 然後牽拉空腸至左下腹壁, 用ENDO STI- TCH?在空腸造瘻管後,前, 左, 右共固定4針至腹壁。
5、距離空腸造瘻固定處5cm，使用ENDO STITCH?再把空腸固定到前腹壁一針，形成Witzel隧道。
1.2 ENDO STITCH? 的構成及使用方法
10mm ENDO STITCH?的主要構成特點：1.操作手柄，用於縫針安裝，換針和退出。2.36cm的杆身長度可以保證腔鏡下的操作深度，杆身標有的深度標尺可以方便原位測量。3.配套一體化縫針與縫線。4.縫針位置切換杆可使縫針位置於兩齒之間相互切換（見圖1A）。ENDO STITCH?的具體操作步驟如下：
1、縫針的安裝：通過按壓手柄中間的黑色按鈕使縫合器頭端的兩齒打開，將頭端置入一次性縫針縫線安裝盒，做到對位準確，按壓手柄使兩齒再次對合，同時向近端縱向牽拉切換桿直到轉換杆位置固定，將縫合器從安裝盒撤出。
2、ENDO STITCH?自動縫合器主要用於直徑近似於杆身直徑的腹腔鏡port，筆者根據縫合位置,採用持筆式或握掌式。
3、當ENDO STITCH?進入體腔後，再次用手掌擠壓手柄，同時向前或向後推動任何一側的切換杆便可以打開縫合器。兩齒張開後縫合針便可以暴露出來以供使用。
4、縫合時，將手柄按壓到底，同時反向推動切換杆到不能推動便可以使縫針穿過需要縫合的組織並同時完成縫針在兩齒之間的切換。如此，縫合針便可以轉換到對側齒。
5、放鬆手柄使兩齒張開，牽動縫線穿過縫合組織，並留一線頭以完成間斷縫合或連續縫合後的打結，打結時筆者喜歡縫線形成“D”或反向”D”， 打3個結，這樣打結速度快， 安全可靠。
6、ENDO STITCH?在退出腔鏡套管時同樣需要使手柄與兩齒處於關閉狀態。
7、縫針的退出：縫合打結完畢後，將切換杆調至水平位置，再次按壓手柄中間的黑色按鈕向前，即可退出縫針。
2、結果
本組研究手術時間為 55-120 min，術中出血約10ml。一例患者5F的“針式”造瘻管（Compat Biosystems產品，Minneapolis MN, 圖1B，C），另外3例患者使用常規的22F粗的造瘻管(圖1D)。
術中未發生緊急開腹等併發症，術後1例患者1月後出現造瘻口附近紅腫和疼痛，換成16F細的造瘻管後, 症狀緩解，其餘3例患者無任何併發症。3例腹腔鏡下空腸造瘻患者術後均未使用嗎啡類止痛藥，術後第一天有排氣，下床運動，術後24小時開始腸內營養，具備出院條件。轉移性食管癌患者都在化療期間使用空腸造瘻管接受腸內營養,體重基本保持穩定。我們在造瘻前，常規行腹腔鏡下分期（lap staging)，探查是否有肝轉移（淺表病灶），腹腔轉移等，如發現懷疑結節，我們都行腹腔鏡下活檢，術中送冰凍。
3、討論
國外腹腔鏡下空腸造瘻多有報道，Allen等[5]報道35例腹腔鏡下空腸造瘻術，使用16F的造瘻管，除一人有不明原因的疼痛外,沒有嚴重併發症。Edelman等[6]報道22例腹腔鏡下胃造瘻和空腸造瘻，如果患者容易誤吸，作者更加愛好空腸造瘻。Jenkinson等[7]報道了35例在食管癌新輔助化療前腹腔鏡下放置空腸造瘻管，患者的白蛋白水平和體重均明顯優於未放置造瘻管的患者，他們認為腹腔鏡下放置空腸造瘻管能使患者更好的接受新輔助化療，而不影響化療後的食管切除。Han- Geurts等[8]系統回顧了23個全腔鏡或腹腔鏡輔助下空腸造瘻,併發症與常規開腹相似, 包括傷口感染, 造瘻管堵住等, 1.8％的患者需要再次開腹處理併發症。因此作者認為此微創技術能安全有效的為患者提供腸內營養。我們對4例食管癌患者使用ENDO STITCH?進行腹腔鏡下空腸造瘻，術後均未使用嗎啡類止痛藥，第一天有排氣，下床運動，術後24小時開始腸內營養，比常規手術具有恢復快，創傷小的特點。
近年來，國內有一些胸腔鏡和（或）腹腔鏡下食管癌根治術的報道，但往往省略空腸造瘻這一步驟，也未見使用ENDO STITCH?腹腔鏡下空腸造瘻的報道。相反,使用ENDO STITCH?進行空腸造瘻已成為國外微創食管癌根治術的常規步驟[9, 10]。1995年已經開始見於國外一些文獻, 目前已廣泛使用於普外科，泌尿外科等。此設備能使針快速的從縫合器的一邊轉換到另一邊，針能自動調整到下一次縫合的位置。國外有文獻報道，腔鏡下ENDO STITCH?打結的速度(114±64 s)明顯快於常規器械的打結速度 (206±107 s，P <0.05) [11]，因此非常實用，但學習有一定難度（learning curve)。筆者根據縫合位置,採用持筆式或握掌式。縫合時，將手柄按壓到底，同時反向推動切換杆到不能推動，便可以使縫針穿過需要縫合的組織並同時完成縫針在兩齒之間的切換。如此，縫合針便可以轉換到對側齒。打結時筆者喜歡縫線形成“D”或反向”D”，打3個結，這樣打結速度快,安全可靠。
除了鼻飼管和胃鏡下胃造瘻術（PEG）, 腹腔鏡下空腸造瘻也適合進食梗阻 或體重下降的晚期食管癌患者，此技術是一項微創，安全的操作, 在國外已較廣泛的被應用，適合體弱的食管癌患者, 值得在我國進行推廣。
參考文獻
[1] Gencer D, Kastle-Larralde N, Pilz L R, et al. Presentation, treatment, and analysis of prognostic factors of terminally ill patients with gastrointestinal tumors[J]. Onkologie, 2009,32(7):380-386.
[2] Polee M B, Hop W, Kok T C, et al. Prognostic factors for survival in patients with advanced oesophageal cancer treated with cisplatin-based combination chemotherapy[J]. Brit J Cancer, 2003,89(11):2045-2050.
[3] OREGAN P J, SCARROW G D. Laparoscopic jejunostomy [J]. Endoscopy, 1990,22(1):39-40.
[4] Hotokezaka M, Adams R B, Miller A D, et al. Laparoscopic percutaneous jejunostomy for long term enteral access[J]. Surg Endosc, 1996,10(10):1008-1011.
[5] Allen J W, Ali A, Wo J, et al. Totally laparoscopic feeding jejunostomy[J]. Surg Endosc, 2002,16(12):1802-1805.
[6] EDELMAN D S, UNGER S W. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy: review of 22 cases [J]. Surg Laparosc Endosc, 1994,4(4):297-300.
[7] Jenkinson A D, Lim J, Agrawal N, et al. Laparoscopic feeding jejunostomy in esophagogastric cancer[J]. Surg Endosc, 2007,21(2):299-302.
[8] Han-Geurts I, Lim A, Stijnen T, et al. Laparoscopic feeding jejunostomy - A systematic review[J]. Surg Endosc, 2005,19(7):951-957.
[9] Bizekis C, Kent M S, Luketich J D, et al. Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg, 2006,82(2):402-407.
[10] Pennathur A, Awais O, Luketich J D. Technique of Minimally Invasive Ivor Lewis Esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg, 2010,89(6):S2159-S2162.
[11] Nguyen N T, Mayer K L, Bold R J, et al. Laparoscopic suturing evaluation among surgical residents[J]. J Surg Res, 2000,93(1):133-136.
