三尖瓣疾病的手術治療

　　三尖瓣疾病種類
　　一、功能性三尖瓣反流
　　功能性三尖瓣反流常常發生於晚期二尖瓣疾病合併肺動脈高壓的患者中。成功修復了二尖瓣或施行二尖瓣置換手術後，三尖瓣反流可能會消失或有顯著改善。但是，目前對繼發性三尖瓣反流的治療更加積極，對三尖瓣環擴張或有輕度以上的三尖瓣反流的患者也施行三尖瓣環成形手術。
　　二、 風溼熱
　　風溼熱仍然是器質性三尖瓣疾病的最常見原因，它常常合併二尖瓣和主動脈瓣疾病，並且往往是三尖瓣狹窄與反流同時都存在。
　　三、退行性病變
　　退行性三尖瓣反流比較少見，但嚴重時也需要進行外科修補手術。
　　四、細菌性心內膜炎
　　三尖瓣細菌性心內膜炎見於靜脈藥物濫用者，有時也見於長期放置中心靜脈管的患者中，或偶見於有小的膜周部室間隔缺損的患者中。感染常常損毀三尖瓣瓣葉組織，導致其反流。造成三尖瓣功能不全的醫源性因素包括起搏器電極引起的三尖瓣反流以及放射治療，後者可造成三尖瓣葉攣縮及鈣化。
　　五、類癌
　　類癌常常既影響三尖瓣又影響肺動脈瓣，造成瓣膜的狹窄及關閉不全。
　　三尖瓣疾病手術治療
　　一、功能性三尖瓣反流
　　對於功能性三尖瓣反流的處理存在著爭議，這也反應了準確區分同一疾病的兩個階段，即可逆與不可逆三尖瓣反流的困難。不可逆的功能性三尖瓣反流是慢性右心室擴張所造成的，伴有永久性的右心室容量增加及三尖瓣環的擴大。當然，如果有重度三尖瓣反流存在，則必然有顯著的三尖瓣病變存在，且極有可能是不可逆的。但是，即便三尖瓣反流僅有輕度或中度，仍有可能存在不可逆的三尖瓣病變。這是由於對三尖瓣反流程度的估計，取決於評估當時右心室的前、後負荷。反映三尖瓣病變不可逆的更好的指標可能是三尖瓣環的大小。經右心房切口，直接測量前-隔至前-後交界的距離，如果大於或等於70mm（2倍於正常大小），三尖瓣環很可能不能恢復正常大小並繼續擴大。我們建議對於三尖瓣環超過70mm且三尖瓣反流為中度至重度的成人患者，施行三尖瓣修補手術。
　　手術治療
　　三尖瓣縫線環縮術（De Vega成形）
　　用縫線從後-隔交界處的三尖瓣環開始縫合，逆時針沿三尖瓣瓣周縫合，依次深縫後-隔交界、後瓣葉、前-後交界、前瓣葉和前-隔交界的心內膜及纖維環，共縫合2層。將縫線適當收緊，將三尖瓣環縮小至適當大小後，打結固定。
　　使用成形環的三尖瓣瓣環成形
　　目前，有多種三尖瓣成形環可供選擇，其中包括部分成形環、彈性成形條。它們與正常的三尖瓣形狀相一致，但都不包括三尖瓣的隔瓣環區域。使用成形條或成形環所完成的三尖瓣瓣環成形，縮小了三尖瓣孔的大小並將瓣膜恢復至其正常形狀
　　三尖瓣二瓣葉化
　　用縫線，在三尖瓣的前-後和後-隔交界處縫合多個8字縫合，常常能將整個三尖瓣後瓣環都消除，使三尖瓣變成二葉瓣。這種瓣環成形技術，可減輕三尖瓣的反流。自前-後交界到後-隔交界縫合兩道，以消除後瓣環。
　　二、器質性三尖瓣疾病
　　（一）風溼性三尖瓣疾病
　　風溼造成的三尖瓣病變，通常為混合性的關閉不全合併狹窄，這通常需要進行三尖瓣置換。
　　有時候，三尖瓣狹窄為主要病變，伴有三尖瓣交界融合、瓣葉增厚以及腱索不同程度的纖維化和縮短。這類患者適合進行瓣膜交界切開術。
　　（二）退行性三尖瓣疾病
　　粘液變性疾病可影響三尖瓣，導致三尖瓣反流。三尖瓣前瓣葉最常受累，並由於腱索延長或斷裂而發生脫垂或連枷樣改變。
　　緣對緣三尖瓣修補
　　如果嘗試了各種修補方法後，仍然有重度的三尖瓣反流存在，可考慮施行“緣對緣”手術。對於有顯著肺動脈高壓的患者，此手術技術特別有效。在三尖瓣的前、後及隔瓣葉相對緣中點部位的初級腱索附著處，做數個U字形縫合，將三個瓣葉縫合在一起，形成一個三孔型的瓣膜。用生理鹽水測試瓣膜，檢查有無殘餘漏及瓣膜變形。對輕度的殘餘三尖瓣反流，可在相鄰瓣葉的交界處加做“緣對緣”縫合來處理。用Hegar擴張器測量所有瓣孔，確認有足夠的總瓣孔面積。
　　（三）起搏導線引起的三尖瓣反流
　　放置在心室內膜的起搏導線會發生扭曲，並捲入某個三尖瓣瓣葉，造成瓣膜反流。通過切除受累瓣膜，有可能重建三尖瓣。隨後，去除原來的起搏導線，重新放置心外膜心室起搏導線。但是，如果瓣葉廣泛受累，則需要進行瓣膜置換。
　　（四）三尖瓣心內膜炎
　　當三尖瓣心內膜炎用抗生素及抗真菌治療無效時，就需要切除瓣膜並施行瓣膜置換。但如有可能，還是應當儘可能保留自身的瓣膜。贅生物通常都較大，並附著在瓣葉組織上，感染還常常會對瓣葉組織及其附著部位造成破壞。如果三尖瓣後瓣葉受累，需要切除壞死區域及周邊足夠的健康組織，然後施行二瓣化手術。當隔瓣葉或前瓣葉受累時，將病變部分作梯形切除。然後，用縫線作水平褥式縫合進行局部的瓣環成形術，然後用縫線間斷縫合切開的瓣葉邊緣。切除和修復隔瓣葉會造成心臟完全性傳導阻滯，所以對此類患者應放置永久性的心外膜起搏導線。