肱骨近端骨折（PHFs）約佔老年人骨折的 4％-10％，發病率僅次於髖關節和橈骨遠端骨折。其中約有 15％ 的患者需要手術治療，包括骨折固定術和肩關節置換術。而術後的臨床預後要取決於骨折移位部位和程度、肱盂關節的損傷情況和骨質疏鬆症等危險因素。
實際上，大部分患者可恢復到肩關節原來的活動能力，但術後併發症率高達 40％-60％。肱骨頭缺血性壞死（AVN）是最應關注的併發症，因為它可引起慢性疼痛、肢體運動功能障礙和需再次手術治療。
肩關節置換術適用於治療肱骨粉碎性三部分骨折和大部分四部分骨折，因為這類骨折發生肱骨結節不癒合和肱骨頭缺血壞死的風險較高。半肩關節置換術是最常用的手術選擇，但是它的療效受肱骨結節部骨折塊癒合情況的影響，所以越來越臨床醫生傾向於選擇反置式肩關節置換術治療這類骨折。
Grant H.Garcia 教授在文章中回顧了肱骨近端骨折的分型，提出了半肩關節置換術和反置式肩關節置換術的手術適應證和禁忌症，文章發表在 2013 年的 Techniques in Orthopaedics 上。
臨床上較為常用的肱骨近端骨折分型為 Neer 分型。根據肱骨四個解剖部位，即小結節、大結節、肱骨頭和近端肱骨幹，及相互之間移位程度即以移位＞1cm（或大結節移位＞0.5cm）或成角畸形＞45°為移位標準來進行分型。
肱骨近端骨折 Neer 分型
瞭解肱盂關節的結構對治療肱骨近端骨折非常重要。肱骨大結節由於肩袖肌群的作用向後內側移位，小結節在肩胛下肌的作用下向內側移位，而肱骨幹由於胸大肌的作用向內側移位和三角肌的作用呈外展。
肱骨近端骨折後所受的變形力量的方向
供應肱骨頭的動脈有旋肱後動脈、旋肱前動脈及其末梢分支弓形動脈。它可影響切開復位內固定術和半肩關節置換術治療肱骨近端骨折的療效。最新研究指出旋肱前動脈供應肱骨頭 36％ 的血液，而剩下的 64％ 是由旋肱後動脈供應。這一發現改變了肱骨近端骨折的治療方法，並指導臨床醫生切開復位固定骨折部位。
旋肱後動脈不緊貼著肱骨近端，故骨折時不容易損傷；而旋肱前動脈貼著肱骨近端走形，骨折時容易損傷。
半肩關節置換術適應證
正確評估肱骨頭髮生缺血性壞死的危險因素對手術方式的選擇至關重要。Boileay 教授的研究表明肱骨近端兩部分骨折發生肱骨頭缺血性壞死的概率＜10％，而三部分骨折為 10％-25％，因此，大部分採取非手術治療或切開復位內固定術。而四部分骨折的缺血性壞死概率高達 60％，，當同時合併有骨折塊移位，則肱骨頭髮生缺血性壞死的概率為 80％-100％。故大多數醫生選擇半肩關節置換術治療四部分骨折。
但是，肱骨近端外翻型壓縮性四部分骨折因中間軟組織無明顯損傷，肱骨頭髮生缺血性壞死的概率只為 25％-30％。還有研究指出肱骨近端三部分和四部分骨折的內翻角度＞20°應選擇半肩關節置換術治療。
患者的基本情況也影響治療的效果。如骨質疏鬆症可影響骨折癒合和導致內固定物的失敗，故這類患者應行肩關節置換術。另外，如肩袖肌群損傷將影響患者半肩關節置換術後的患者肩關節的功能恢復。
半肩關節置換術的手術技巧
作者推薦使用改進的“沙灘椅”體位：床頭上升至 45°，臂下垂位可允許切口延伸。辨認頭靜脈後，採取胸三角肌入路（deltopectoral approach），分離三角肌和肩峰下區域，辨認出肱二頭肌間溝。行 Mason-Allen 縫合修復肩袖肌群可幫助復位肱骨結節。
肱骨結節間骨折的骨折線常見於結節間溝稍後側。接著，切除肱骨頭，通過內側和外側 Bennet 牽開器暴露肱骨幹，在連續擴髓腔後鑽孔，就完成髓腔的準備工作。同時，手術醫生必須根據上述的解剖標誌選出合適的肱骨假體。
然後，在骨折處 1.5cm 遠打兩個穿透骨的鑽孔，第一條縫線從外面經過其中一個鑽孔穿向肱骨近端，可把大結節固定在肱骨假體上，另一條縫線行 8 字縫合法從前往後把結節與肱骨假體固定在一起。作者推薦使用非骨水泥型假體，但是需考慮到患者的骨質疏鬆的程度和骨折線的長度。
在假體植入完成前，還需嘗試骨折復位，可明確假體的尺寸是否合適和肩關節的穩定性。
假體獲得滿意的固定後，手術醫生需把肱骨結節與假體固定在一起。首先，穿過大結節中間骨折的縫線纏繞假體，縱向的縫線穿過肱骨幹遠端的鑽孔纏繞大結節，穿過大結節頂端和尾部的兩條縫線穿過小結節。然後，把大結節牽到假體前面，並固定在肱骨頭頂端 5cm 處，穿過大結節中間縫線和穿過肱骨幹遠端孔的縫線綁在一起，穿過大結節頂端和尾部的縫線綁在一起，幫助復位肱骨大小結節。從肱骨幹遠端穿向近端縫線行 8 字縫合法綁在肱骨結節上。
術後需評估肩關節的穩定性和活動範圍，並通過 X 線平片瞭解假體和肱骨結節復位情況。
半肩關節置換術的術後併發症如假體鬆動、肩袖肌群損傷或肱骨結節不癒合，均可影響臨床預後。目前，越來越多醫生傾向於使用反置式肩關節置換術治療股骨近端骨折。
反置式肩關節置換術的適應證
目前，反置式肩關節置換術的適應證包括肩袖功能障礙，肱骨大結節骨折不癒合的肱骨近端骨折等。
另外，患者的基本情況可影響肱骨結節的術後癒合情況，如合併有骨質疏鬆症、粉碎性骨折和女性患者等。完成危險因素評估後，還需瞭解患者受傷前肩關節的活動功能。如受傷前已患有肱盂關節炎，則應行反置式肩關節置換術。當發生急性肱骨近端骨折或半肩關節置換術失敗可選擇反置式肩關節置換術。
反置式肩關節置換術的手術技巧
作者認為反置式肩關節置換術的關鍵是肱骨結節的重建。患者取 Semi-Fowlers 位，手臂自由下垂，以便內收和過伸肩時能自由移動。採用標準的胸肌入路，充分暴露術野後，肱骨大小結節用不可吸收粗線在肌腱和骨的交界處標記。
反置式肩關節置換術中結節修復重建；A，橫行和縱行縫合線；B，肱骨結節重建。
接著，去除肱骨頭骨折塊，手法擴髓腔以防發生醫源性骨折或骨折部位擴大。用牽開器暴露關節盂，擴大關節盂區域，置入基板（baseplate），打入螺釘固定，再置入 glenosphere。
然後，在肱二頭肌間溝的後外側和後內側分別鑽 2 個孔，用不吸收線穿過固定肱骨結節。肱骨假體呈後傾 20-30°打入髓腔，根據假體試模位置復位肩關節。測量肩關節活動範圍和三角肌張力後，取出假體試模，再置入 glenosphere，打入肱骨假體。
接下來就是肱骨結節的重建，穿過結節橫行的縫線纏繞肱骨內側後，在肌肉與肌腱連接處出來再穿過另一個肱骨結節固定。然後，打入肱骨臼假體，肩關節就復位成功。最後，原先穿過肱骨幹的縱行縫合穿過肱骨大小結節上側後打結固定，橫行縫線也緊接著打結固定。完成肱骨結節重建後，可通過外展和旋轉肩關節確認肱骨結節穩定。
術後康復鍛鍊
術後用帶有外展墊的肩關節吊帶固定器至少 6 周促進肱骨結節癒合。在此期間，鼓勵患者行遠端肢體的主動功能鍛鍊，適度的 120°以內的被動鐘擺運動有助於肩關節功能的恢復。如果術後平片提示肱骨結節癒合和無骨折移位的影像學證據，則鼓勵患者在術後 6 周開始進行肩關節主動功能鍛鍊。
半肩關節置換術與RTSA的療效比較
Gallint 教授等回顧性研究了肱骨近端複雜性三或四部分骨折患者分別行半肩關節置換術或反置式肩關節置換術治療的療效。結果顯示 RSTA 組的肩關節活動功能恢復更好，其中外展和前屈角度分別為 91°和 97.5°，而半肩關節置換術後組只有 60°和 53.5°。另外，RSTA 組的 Costant 評分比半肩關節置換組高 14 分（53 比 39）。結果表明 RSTA 組的患者手術肩關節功能恢復更好。
還有研究表明由於兩種手術術後患者肱骨結節癒合情況的不確定性，大於 70 歲的患者行 RSTA 治療肱骨近端複雜性三或四部分骨折療效更好。
Gallint 教授的另一研究指出，長期隨訪證明 RSTA 術後患者預後更好，但是手術醫生在選擇手術方式時必須考慮到手術費用與患者的壽命。
肱骨近端三或四部分骨折行肩關節置換術的適應證
總而言之，作者認為半肩關節置換術適用於治療肱骨近端骨折複雜性三或四部分骨折，尤其是有肱骨頭壞死高風險的或合併有骨質疏鬆等疾病的患者。但是，患者的癒合與手術醫生的水平和患者本身的基本情況密切相關。所以，越來越多醫生傾向於使用反置式肩關節置換術。因為他們認為 RSTA 可以抵消骨質嚴重疏鬆、肱骨結節不癒合和肩袖病理性損傷等危險因素。
雖然研究表明 RSTA 患者術後肩關節功能恢復良好，但是高術後併發症率不可忽視。但目前仍缺少相關的詢證醫學證據指導作出統一的手術適應證。只能由手術醫生根據其豐富的臨床經驗作出正確手術方式的選擇。
