口腔頜面部動靜脈畸形的診治指南

　　動靜脈畸形(arteriovenous malformations, AVMs)，是由於胚胎期脈管系統發育異常而導致動脈和靜脈直接吻合所形成的血管團塊，內含不成熟的動脈和靜脈，動靜脈之間存在不同程度的直接交通，沒有毛細血管。在血管瘤與血管畸形中，動靜脈畸形相對少見，僅佔1.5％左右，口腔頜面部是最好發的部位，佔所有動靜脈畸形的50％，其次是四肢和軀幹。儘管動靜脈畸形是先天性疾病，但僅有約60％是在出生時即被發現，其餘在青春期或成年後才逐漸顯現。病灶通常隨身體發育而成比例增長，可長期保持穩定，也可在短期內迅速增大，這種情況通常出現在外傷、懷孕或孕期體內激素變化及不恰當的治療，如病灶的次全切除、供血動脈結紮或堵塞之後。介入栓塞是目前的主要治療方法，介入栓塞成功的關鍵是輸送器進入異常血管團的中央以及選用可以破壞血管內皮細胞的栓塞劑。本文參考國內外相關文獻和診治經驗，制定口腔頜面部動靜脈畸形治療指南，希望對口腔頜面部動靜脈畸形的規範治療起到指導作用。本指南將及時予以更新，以反映和納入最新研究成果，為廣大患者提供最新的治療方案。
　　動靜脈畸形（arteriovenous malformations, AVMs）以往稱為蔓狀血管瘤，是由於胚胎期脈管系統發育異常而導致動脈和靜脈直接吻合所形成的血管團塊，內含不成熟的動脈和靜脈，動靜脈之間存在不同程度的直接交通，沒有毛細血管。畸形血管團內有動靜脈瘻形成，尤其瘻口大者，病灶內血流阻力降低，血流量增大，造成供血動脈增粗、增多、扭曲，並竊取大量鄰近正常組織供血（即為“盜血”現象），以滿足病灶的高流量血供。迴流靜脈主要為頸外靜脈和頸內靜脈，其內壓力增高、流速加快，隨之逐漸擴張，形成靜脈動脈化。在國際脈管疾病研究協會(International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA)的分類系統中，將動靜脈畸形歸於高流量血管畸形，同屬此類的還有動脈畸形(AV)和動靜脈瘻(AVF)
　　動靜脈畸形通常為單發，可見於全身各個部位，如腦、脊髓、內臟、骨、皮膚及皮下軟組織等。其中，口腔頜面部是最好發的部位，佔所有動靜脈畸形的50％，其次是四肢和軀幹。顱面部動靜脈畸形則以位於面中部者居多，接近70％，可累及頰部、鼻、耳及上唇等部位，頭皮動靜脈畸形亦不鮮見。在血管瘤與血管畸形中，動靜脈畸形相對少見，僅佔1.5％左右。外周動靜脈畸形的男女發病比例目前尚無確切資料，從多篇病例報道來看，女性發病率略高於男性，個別報道可達1.5:1。除以上常見部位外，動靜脈畸形也可累及一些少見部位，如虹膜、舌及下頜骨等。還可與其他體表腫瘤同時發生，但極為罕見。如在Ⅰ型神經纖維瘤病的瘤體上可伴發較為典型的動靜脈畸形，其形成可能與神經纖維瘤蛋白的功能變化有關。
　　目前尚未發現動靜脈畸形具有遺傳性，也沒有發現食物、藥物或放射線可以致畸的證據，但是在某些遺傳性疾病中卻有動靜脈畸形的存在。如遺傳性出血性毛細血管擴張（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT），即Rendu-Osler-Weber綜合徵，為常染色體顯性遺傳病，通常表現為皮膚和黏膜毛細血管擴張，鼻、胃腸道出血及肺、腦、肝動靜脈畸形。又如毛細血管畸形－動靜脈畸形（capillary malformation-arteriovenous malformation，CM-AVM），這是一種新近發現的血管病變，由Eerola等首先描述並命名。表現為家族性的卵圓形毛細血管紅斑，10％的家族成員中出現動靜脈畸形或動靜脈瘻。此外，動靜脈畸形也是其他多種綜合徵的表現之一，如ParkesCWeber 綜合徵、Cobb綜合徵、BonnetCDechaumeCBlanc綜合徵、WyburnCMason綜合徵等。在這些綜合徵中，動靜脈畸形可位於腦、脊髓、胃腸道、頭頸部及四肢等部位。
　　1、動靜脈畸形的臨床表現
　　頭頸部約佔全身體表面積的14％，但50％的軟組織動靜脈畸形發生在該區。儘管動靜脈畸形是先天性疾病，但僅有約60％是在出生時即被發現，其餘在兒童期或成年後才逐漸顯現。病灶通常隨身體發育而成比例增長，可長期保持穩定，也可在短期內迅速增大，這種情況通常出現在外傷、青春期或孕期體內激素變化及不恰當的治療，如病灶的次全切除、供血動脈結紮或堵塞之後。
　　顱面部軟組織動靜脈畸形主要表現為界限不清的軟組織膨隆，表面皮膚顏色正常，或伴毛細血管擴張，或暗紅色。病灶及周圍區域內可見念珠狀或條索狀迂曲的粗大而帶搏動的血管，表面溫度明顯高於正常皮膚，可捫及持續性震顫，局部可聞及連續性吹風樣雜音，這些體徵提示其具有動靜脈瘻和高血流量的特點。局部病灶組織可明顯擴張增大，少數患者的耳、鼻、唇或四肢累及後體積逐漸增大，甚至擴大為原來的數倍，外觀遭到完全破壞。病變後期，特別是在頸外動脈結紮術後，表面可由於明顯的盜血而出現潰瘍或壞死、頸靜脈怒張、上腔靜脈壓力增大並致心界增寬，出現心衰。
　　動靜脈畸形和動靜脈瘻的臨床表現類似，但兩者的病理生理特徵和臨床進程完全不同，需加以區別。動靜脈瘻多為後天獲得性病變，多源於外傷和慢性侵蝕，它是動靜脈間單一瘻道，動脈血通過瘻孔直接流入靜脈，造成迴流靜脈壓力增高。動靜脈畸形不同於動靜脈瘻，它是先天性病變，動靜脈之間有多個微小瘻道連接，由細胞間質組成的病灶鑲嵌在血管間。兩者間均伴擴張、扭曲的供血動脈和迴流靜脈。
　　頜骨內動靜脈畸形是發生在頜骨骨髓的中央性病變，以往被稱為頜骨中心性血管瘤。女性多見，多為先天性病變，也可繼發於頜骨外傷之後。主要危害是反覆、少量的自發性出血或
　　難以控制的急性出血。急性出血主要發生在兒童替牙期，特別是10歲左右，多數因拔除鬆動
　　牙引起，可由乳恆牙的交替或誤診手術所致；也可發生在頜骨、牙發育完成之後。急性出血前多有反覆牙周滲血的先兆，也可以大出血為首發症狀，多伴有出血牙的鬆動。頜骨內動靜脈畸形主要發生於磨牙或前磨牙區，多伴牙根吸收；發生在下頜骨的病變還可引起下頜區麻木。病變可僅限於頜骨內，也可伴發周圍軟組織動靜脈畸形。頜骨動靜脈畸形的發展和出血與女性內分泌激素的變化相關，在每月的月經期前，頜骨病變區會出現酸漲和不適；在女性青春期月經初潮、懷孕和分娩時，可導致病變加速增長和出血。
　　2、動靜脈畸形的診斷
　　顱面部軟組織動靜脈畸形大多位於體表，根據其臨床表現常可做出診斷。位置深在的病變，
　　常需藉助影像學檢查方可明確病變的性質和範圍。影像學檢查主要包括增強CT和MRI。軟組織動靜脈畸形在平掃CT上表現為等密度的異常軟組織膨隆；注射增強劑後，該異常軟組織膨隆明顯強化，近似鄰近血管密度，迴流靜脈提前顯示。在MRI上顯示為異常軟組織信號影，T1WI上為等信號影，T2WI上信號強度增高，內有明顯的流空信號。注射增強劑後，該異常軟組織信號影明顯強化。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）能清晰顯示動靜脈畸形的血管構築，是制定治療措施必須要進行的檢查。但由於該檢查創傷大、費用高，一般不作為常規的檢查手段，僅與介入治療結合應用。檢查包括兩側的頸外動脈、兩側頸內動脈和兩側椎動脈。頸外動脈結紮術後動靜脈畸形復發的患者，還需進行甲狀頸乾的造影。顱面部軟組織動靜脈畸形的特徵性DSA表現包括團狀、結節狀畸形血管巢(nidus)；增粗、增多的供應動脈；早現、擴張的引流靜脈。由於畸形血管巢內血液流速增加、流量增大，供應畸形血管巢的供應動脈增粗，可為單支或多支，供養動脈的來源與畸形血管巢的部位有關。位於顱面上1/3和鼻背部軟組織的動靜脈畸形，供血來自頸內動脈，其餘一般來自頸外動脈。畸形血管巢的引流靜脈明顯增粗、迂曲，在動脈相與畸形血管巢同時顯影。伴高流量動靜脈瘻、範圍大的動靜脈畸形，大量的血液進入動靜脈畸形病巢內，造成病變遠端血管顯示不清，即為“盜血”現象。
　　依據1990年ISSVA推薦的Schobinger 臨床分期，動靜脈畸形的病程可分為4期。I期為靜止期，無明顯症狀，通常從出生到青春期，病灶不明顯或僅僅表現為葡萄酒色斑或消退期血管瘤的外觀。有些患者病灶始終維持在靜止期，一生未見病情加重。皮溫增高、雜音和震顫提示病灶的高流量性質；II期為進展期，大多數在青春期開始，病灶增大，顏色變暗，病灶向表面皮膚和深部組織結構侵犯。組織學上表現為動、靜脈擴張、纖維化。檢查可發現局部皮溫增高，可觸及搏動和震顫，聽診可聞及雜音。皮膚外觀改變類似卡波西肉瘤，易誤診。另外，一些不正確的治療方式如供血動脈結紮、部分切除、動脈近端栓塞和激光等均可能導致病情由I期向II期進展; III期為破壞期，有逐漸擴張增大的趨勢並出現了自發性皮膚或黏膜破潰不愈、反覆出血、或進行性功能障礙；IV期為失代償期，巨大動靜脈畸形的高流量可能導致心功能衰竭。 該分期方法，仍無法體現動靜脈畸形這一複雜疾病臨床特點的全貌，如進展期的動靜脈畸形即使是同一部位，在不同病例之間也存在很大的差異，而這些差異與動靜脈畸形病理解剖之間有何聯繫等仍不清楚。因此，建立更為深入的分類系統，仍是值得研究的重要課題之一。
　　頜骨動靜脈畸形以下頜骨為多發。在X線平片上呈多種表現，如囊狀或多囊狀、骨小梁粗糙、“肥皂泡”樣，多伴下頜管擴張。CT表現為骨髓腔間隙增大，骨小梁消失, 呈單囊或多囊樣低密度灶，如累及軟組織，骨皮質呈穿鑿樣改變；如果不伴發軟組織改變，則骨皮質完整。頜骨動靜脈畸形的DSA表現為牙槽骨後部在動脈早、中期出現的異常血管團（又稱“靜脈池” ），並持續到靜脈晚期。該異常血管團與迴流靜脈相通，並在CT上表現為牙槽骨的囊狀擴張。在上頜骨，供應動脈為上頜動脈的上牙槽後動脈；在下頜骨，供應動脈主要為上頜動脈的下牙槽動脈。供應動脈超選擇造影可見其以多個纖細分支形式供應異常血管團。頜骨動靜脈畸形在MRI具有較特異的表現，頜骨骨髓腔內脂肪信號消失，T1WI及T2WI加權像表現為低信號影。如果伴發周圍軟組織動靜脈畸形，則MRI顯示為不規則的蜂窩狀流空血管巢及曲張的營養血管。
　　臨床上一旦懷疑頜骨動靜脈畸形，應嚴禁進行活檢，而應及時進行MRI或DSA檢查。CT本身的信息不足以明確頜骨動靜脈畸形的診斷。DSA在明確診斷方面，具有特異性診斷價值，仍是目前診斷頜骨動靜脈畸形的金標準。在顯示頜骨內病變範圍、位置、邊界和大小方面，CT較DSA更直觀和清晰。
　　另外，特別需要注意的是，牙周圍出血、拔牙或手術中出血較多以及頜骨內穿刺見血的病例，不一定都是頜骨動靜脈畸形，需要進行認真的鑑別診斷。臨床經驗顯示，牙周圍出血、拔牙或手術中出血較多可見於頜骨的血友病性假瘤、頜骨血外滲性骨囊腫以及軟骨肉瘤；頜骨內病變穿刺見鮮血除頜骨動靜脈畸形外，還可見於頜骨骨髓瘤、血外滲性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、滑膜肉瘤以及成釉細胞瘤病例。另外，下頜骨動靜脈畸形還可伴日光放射狀的新骨形成，這時需與骨肉瘤進行仔細鑑別。遺憾的是，在鑑別頜骨的動脈畸形和頜骨內的高血循佔位方面，DSA往往不能提供明確的診斷依據。需結合病史、臨床表現以及影像學特徵進行仔細甄別，部分病例還需要緊急止血後的密切隨訪。例如頜骨動靜脈畸形多見於10～20歲之間，後牙區罹患，常有滲血或出血發生，如果發生在下頜骨，應伴有下頜管增粗[18]。
　　3、動靜脈畸形的治療
　　歷史上動靜脈畸形的治療方法眾多，但發展至今，治療策略主要以介入栓塞為主，輔以手術治療。手術治療僅限於介入栓塞後仍需改善外觀以及栓塞術後感染的清創。病變的不徹底切除會促進病變發展。介入栓塞的關鍵是直接消滅異常血管團，禁忌行供血動脈結紮或堵塞，這樣不僅不能治療病變，相反還會進一步促進病變的發展。
　　顱面部軟組織動靜脈畸形的介入栓塞治療目的包括：①完全治癒動靜脈畸形；②栓塞縮小病灶，控制併發症的發生；③栓塞縮小病灶，以利於手術切除。根據介入栓塞的目的，臨床上需選擇不同的栓塞材料。顱面部軟組織動靜脈畸形常用的栓塞材料有PVA（polyvinyl alcohol）顆粒、二氰基丙烯酸正丁脂（N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA）和無水乙醇等。宜根據病變的性質、栓塞目的、迴流靜脈出現的早晚以及側支循環情況選擇相應的栓塞劑。PVA顆粒是一種中期栓塞材料，栓塞再通率高，顱面部栓塞常用的PVA顆粒直徑一般在150～250 μm。NBCA是一種液體栓塞劑，進入體內與血液接觸後聚合，聚合時間與NBCA的濃度有關，NBCA栓塞再通率較PVA低。NBCA操作要求高，難度大，加之黏管的危險，必須具有一定的介入治療經驗，熟知NBCA的屬性和微導管操作技術的專業醫師方可實施。最近，美國學者推出的Onyx，可克服NBCA黏管的缺點，有望成為新型的栓塞劑。由於NBCA、PVA和Onyx不能破壞異常血管團內的內皮細胞，即使充分栓塞，仍有可能再生異常腔道而導致病變再通。無水乙醇是目前惟一可達到治癒動靜脈畸形治療目的的液體栓塞劑。它不僅可以治癒動靜脈畸形，還可以在治癒動靜脈畸形的基礎上消除病變的佔位效應，達到改善外觀的目的。無水乙醇通過細胞脫水和脫髓鞘改變，直接破壞血管內皮細胞，血液蛋白質迅速變性，血管畸形組織快速壞死和血栓形成，從而達到對動靜脈畸形的治療目的。應用時，切記勿將無水乙醇注入到正常血管內，那樣會導致它所供應的神經、肌肉和結締組織的壞死。PVA、液體組織膠和彈簧圈也可應用於口腔和頜面部動靜脈畸形的栓塞治療，其作用僅限於物理性堵塞，可降低病變的流速，控制併發症的發生以及作為手術前的輔助性栓塞。
　　頜骨動靜脈畸形以往主要以手術治療為主，手術方式多采用頜骨切除術或頜骨病變刮治術。該手術不僅風險高、出血多，還會給患兒造成嚴重的容貌破壞和咀嚼功能降低。其次，即使頜骨切除後，頜骨周圍的軟組織病變還會繼續發展，導致新的出血、潰瘍以及頸靜脈高壓。頜骨動靜脈畸形治療的理想結局是在控制急性出血和預防可能引起大出血的基礎上保留頜骨和牙列的完整。通過介入栓塞治療頜骨動靜脈畸形最早可追溯到1986年，介入栓塞主要通過供血動脈注入顆粒狀栓塞物或液體組織膠完成。儘管組織膠動脈栓塞的效果較顆粒狀栓塞物為好，由於頜骨內病變較大以及供血動脈與異常血管團間呈纖細的網狀供血，僅通過供血動脈很難使栓塞劑將病變完全充盈，其結果便是病變的復發或出血。有學者認識到了這種不足，在供血動脈行顆粒栓塞後，採用局部經骨穿刺頜骨內異常血管團的方法進行栓塞，取得了較好的效果。由於下頜骨皮質堅硬，局部穿刺進行栓塞出血較多。隨後，又有學者報道了經股靜脈途徑以及經過頦孔途徑到達頜骨內異常血管團進行栓塞，有效地降低了操作中的出血。2007年，Yakes 在杭州舉行的口腔頜面部脈管病會議上報道了無水乙醇栓塞治療下頜骨動靜脈畸形的成功病例。隨後，以無水乙醇取代組織膠，將無水乙醇與彈簧圈結合栓塞治療頜骨內動靜脈畸形，取得了階段性成功。與組織膠相比，無水乙醇栓塞治療頜骨內動靜脈畸形的主要優勢表現為：不易引起異物反應和感染；更易達到異常血管團內的充分彌散並可破壞其內皮細胞，栓塞效果更長久；可以顯著改善被侵犯的鄰近軟組織，包括皮溫降低、膚色變暗以及擴張的迴流靜脈復原。總之，自20世紀80年代末開展頜骨動靜脈畸形的介入栓塞以來，已取得較好的治療效果。不僅徹底控制了該病的出血發生，還保留了頜骨和牙列的完整，維持了容貌。目前，介入栓塞已成為該病的首選治療方法，手術切除或刮治僅作為介入栓塞的補充手段。
　　4、動靜脈畸形介入治療的主要併發症及其防治
　　1、組織壞死 其原因有: ① 無水乙醇注入到正常組織間隙；②注射無水乙醇後，未能耐心等待10～15分鐘後造影，便開始再次注射，注入量過多並溢流到病變外；③採用壓迫迴流靜脈的方法降低病變流速過快時，無水乙醇發生溢流。為防止組織壞死，術中一定需將穿刺針置於病變的中央；每次治療不能急於求成，需分次進行；無水乙醇的注射劑量需嚴格控制，每次注射後需等待10～15分鐘後造影，再決定是否再次注射。一旦發生組織壞死，壞死區組織的顏色首先變暗、然後變黑，最後脫落。這時，可進行局部熱敷和使用血管擴張劑，以減少壞死的面積。時機適當時，行局部清創和二期修復。
　　2、心肺功能意外 無水乙醇栓塞動靜脈畸形時，部分無水酒精流入肺動脈，肺動脈的毛細血管痙攣，並導致肺動脈壓力升高。這時，右心室壓力和負荷隨之升高，左心輸出減低，全身血壓和冠狀動脈灌注也隨之降低。如果這種狀況得不到及時糾正並進一步惡化，則會發生心源性心律不及以及心肺功能意外。局麻病例中表現為患者的劇烈咳嗽和呼吸困難，全麻病例中表現為氣道阻力突然增加，可伴不同程度的血氧飽和度下降。症狀輕者可通過暫停注射、吸氧等治療自動緩解；症狀重者需靜脈注射硝酸甘油，硝酸甘油是平滑肌強有力的擴張藥，對靜脈作用明顯，肺血管床擴張，肺動脈壓下降。用法為舌下含化0.3mg/次或5mg加入5％葡萄糖250ml靜脈滴注。在大劑量無水乙醇栓塞術中，利用Swan-Ganz導管進行肺動脈壓力的動態檢測，是控制該併發症發生的有效方法。一旦發生肺動脈壓力升高，立即停止注射無水乙醇；如果肺動脈壓力還是不能恢復時，可經Swan-Ganz導管滴注硝酸甘油，這樣可有效地緩解肺動脈壓力。有經驗顯示肺動脈高壓往往是一次性大劑量無水乙醇流過肺動脈所致，因此應採取分次、少量推注無水乙醇的方法。
　　3、暫時性血紅蛋白尿 主要出現在大劑量使用無水乙醇栓塞的病例中。無水乙醇進入血液循環系統後直接破壞紅細胞、血小板等。導致大量血紅蛋白入血，並通過腎臟排洩。臨床中觀察到尿液成深紅色或醬油色。文獻報道，在無水乙醇注射劑量超過0.8 mg/kg時，血紅蛋白尿出現的概率幾乎達到100％。一般注射較大劑量的無水乙醇後應該注意加大補液量並鹼化尿液。