腦動靜脈畸形血管內治療適應症的選擇
1、病變廣泛深在，不適宜直接手術者。
2、病變位於重要功能區、如腦運動區、語言區、腦幹等，手術後會產生嚴重併發症和後遺症者。
3、高血流病變、盜血嚴重，手術切除出血多或手術後可能發生過度灌注綜合徵者，可先行部分畸形血管團或供血動脈栓塞，再行手術切除。
腦動靜脈畸形治療的基本目標
1、清除病灶；因此顯微手術切除仍然是最好的選擇，特別是在應用臨時栓塞技術下，使得手術變得更為容易，但是大多數病人難以做到。
2、降低自發性出血及防止再出血的風險；
（1）臨床因素、高血壓病史、出血史。有出血史、小AVM或體積、供血動脈血壓高、腦室旁及腦室內AVM、深部靜脈引流、伴有動脈瘤及引流靜脈不暢、彌散型均有較高出血風險。
（2）血管構築學因素：血流相關性動脈瘤/畸形團內動脈瘤/深部靜脈引流/深部或腦室旁AVM/血流淤滯型/引流靜脈狹窄。較小的AVM、較高壓力而伴有動脈瘤的或有靜脈閉塞的AVM的出血風險較高。但是，對於大型AVM，如何處理目前仍然非常棘手。最有經驗的外科醫師和放射醫師也認為難於治癒的無症狀大型AVM，建議保守治療。姑息性栓塞治療應謹慎進行，一些研究者甚至認為：部分性栓塞比未治療病患會引起更高出血率，認為僅對有高度出血風險的大型AVM予以治療。Miyamoto 等報道：姑息性治療結果，年出血率上升至17％，治療相關的併發症23％，死亡率9.3％。
（3）年齡因素，關於年齡：如果按2～3％年出血率計算，一個未破裂AVM患者出血風險可用如下公式：終身風險率（％）=105-病人當前年齡。初次出血後第一年再出血率為6～17.9％。
（4）其他因素有：有人認為癲癇有較高出血風險，儘管Spetzler-Martin 分級被用來預測手術結果，但現在也被用來預測綜合治療結果，因此尚需改良，如功能磁共振成像（fMRI）正越來越廣泛地用來制定AVM 治療計劃時繪製腦功能圖。在對AVM進行栓塞、放射治療或手術治療前，可用fMRI 對位於AVM 病灶內或周圍的重要腦功能區，如言語、記憶、視覺、運動或感覺功能區進行定位。功能區需重新定義，或者因每個病人而異。姑息性治療可以作為分步治療的一部分，或者改善某些症狀。但沒有證據表明能減少長期出血風險
腦AVM治療策略確立
腦 AVM的治療目前有三種基本模式：血管內栓塞、放射外科、手術切除。治療策略，尤其是對複雜病灶，往往採用一種以上模式。儘管在少數病例，神經介入治療的目標是完全栓塞AVM，但是在大多數情況下，栓塞術是為或外科切除、放射外科治療作準備的。 以手術將病灶全切除被視為最理想的根治方法，但病變廣泛深在或位於重要功能區者，難以切除。近年來微導管血管內治療技術的發展，為本病的治療開創了新的途徑。作為外科切除術前的準備，栓塞術是為了給手術切除提供便利，使之減少出血，預後更好。特別是栓塞深部的供血動脈，能使外科手術更為容易，同時也減少了手術風險。因此術前栓塞可以降低外科手術風險。為了降低治療過程中的出血風險，在栓塞時首先要栓塞病灶內動脈瘤。不能用血管內栓塞或外科切除治癒的腦AVM多可行放射外科治療。
手術前栓塞
對於某些AVM，顯微手術切除是安全有效的治療方法。Spetzler -Martin評分方法能幫助挑選合適的手術病人，功能核滋共振可被用來確立臨近AVM腦功能定位以幫助制定治療計劃，作為輔助治療手段，術前栓塞可以減少出血，可以先處理外科難於處理或比較危險的動脈如紋狀體動脈，用膠或彈簧圈處理相關動脈瘤。能簡化手術入路，避免再次手術。大的高流量AVM由於術後正常灌注壓突破引起出血，經幾周或幾月分階段術前栓塞能使AVM周圍腦組織適應血流動力學的變化而減少出血。
放療前栓塞
對於小AVM，放療是相對安全有效的治療措施，特別對於深部AVM。如丘腦和基底節區，手術風險很大。小於10ml的AVM放療3年後有78－88％清除率。大的AVM放療清除率更低而併發症增加（由於神經放射性壞死或顱神經受傷），正是因為放療有這些限制及栓塞能有效減少AVM容積，栓塞結合放療得以很大發展，並有很多這方面成功報道。但栓塞結合放療對栓塞要求是永久栓塞劑如NBCA、ONYX以及注意腦血管造影動態隨訪。
栓塞術中的技巧：
栓塞多少和栓塞哪個部分？
栓塞決定要服務於治療目標，當栓塞作為治療計劃的一部分時，其策略決定於預先確定的目標，只有很少的例外，腦AVM的終極目標是完全清除病灶。在處理AVM急性出血時，一般等血腫和腦水腫消退後再處理。例外的是出血由動脈瘤引起，手術或介入干預是有必要的，這些病人再出血的風險遠高於來自於畸形血管團的再出血。
在栓塞時，我們遵循幾個原則以減少併發症及提高治療效率：
1、一次少於50％，典型的是一次栓塞1－3支供血動脈使竇內血流動力學變化最少，縮短操作時間，後者與血栓栓塞風險有關。如果有動脈瘤，先處理動脈瘤。
2、微導管一旦插入供血動脈後，兩個以上角度的血管造影以檢查有否反流。總而言之，微導管離畸形團越近，栓塞越安全，避免僅將微導管放在正常血管端就注射栓塞劑。我們的目標就是將導管放入僅供AVM的血管。如果是術前栓塞，我們不僅是減少病灶體積，我們更主要栓塞手術中不易到達的深部供血動脈，有時深部供血動脈較小，微導管不易到達，我們可以栓塞表淺血管，經過一段時間後，深部供血動脈擴張後再微導管放置予以栓塞。如果是放療前栓塞，不予區分深淺血管，儘量栓塞。
栓塞劑
液體栓塞劑：如NBCA及ONYX。自90年來NBCA被應用最廣，onyx的有效性及安全性正在被評估。
NBCA栓塞技巧
由於漂浮導管的壁薄，易損傷，一般用一次，其適合高流速AVM，對於流速慢的AVM，一般用導絲導引導管，但要避免導絲進入AVM內。我們在路途下將導管儘可能近及安全的接近AVM，如果漂浮導管合適，病灶在前循環，用0.010或0.008-inch導絲將微導管放入頸內動脈遠端後撤微導絲，在後循環，一旦到達椎動脈遠端後即應撤微導絲。
當微導管到達病灶後行超選擇造影評估動靜脈畸形血管構築學，並行微導管內注射阿米妥試驗確定無神經功能缺損後微導管糖水衝管，術者更換手套避免NBCA接觸鹽水，注膠，我們可以調整NBCA與碘苯脂不同的比例獲得不同的聚合時間。為了更延長聚合時間，我們甚至可加冰乙酸以獲得更好的彌散。對高流速瘻型患者，可以應用彈簧圈減慢血流速度。注膠時一定要找個能觀察到引流靜脈和最能反映血管反流的工作角度，觀察反流和引流靜脈是注射時最關鍵的，一旦當膠到達導管頭後，注射速度減慢，稀膠較快，濃膠較慢，注射時助手拿好微導管以便快速撤管。當出現反流或膠進入靜脈後即命助手快速撤管。
NBCA因為永久性栓塞而有吸引力，NBCA的再通很低，而且，不少作者報道其併發症很低。併發症包括導管粘連，引流靜脈閉塞、AVM破裂出血。NBCA與碘苯脂的比例決定膠的聚合時間，必要時可加冰乙酸延長聚合時間。已有多中心研究證實NBCA的安全和有效性，大多數栓塞能減少AVM體積50％以上，並有許多外科醫師報道栓塞能使手術變得容易。栓塞結合伽馬刀治療腦動靜脈畸形清除率為46％，併發症從3％到25％不等。
ONYX是不粘膠，沒有粘連導管的風險，可容許更多的力量容積推注時間變化，作為術前栓塞劑，栓塞後畸形血管團依然有彈性和完整，手術易於分離。理論上這些特點使栓塞更有可控性，能使介入醫師在栓塞引流靜脈前及時中止注射。動物試驗中，ONYX中的溶劑二甲亞楓是引起嚴重血管痙攣及血管壞死化學成分，並且血管毒性跟該溶劑的注射劑量及速度有關。有學者報道23例患者ONYX栓塞後12例進行放療，11例進行了手術，手術能完全切除病灶，切下組織病檢發現，栓塞一天後有輕度炎症反應，栓塞4天后呈慢性炎症反應，有2例患者可以觀察到栓塞血管的壞死。基於那些作者經驗，他們建議栓塞時推得慢，徹底混合鉭粉以保證得到良好的術中觀察。基於他們和我們的使用經驗，覺得ONYX是很有用的。
微導管和微導絲
微導管分導絲導引導管和漂浮導管，漂浮導管比較容易和快速到達畸形血管團，他們超軟特性及小的外徑相對不容易損傷脆弱的供血動脈，缺點是缺少支撐性，若注膠時不注意，軟而薄的壁易破，因此需要注膠時避免很大的推注力量，這力量體會只有來自臨床，沒有好的動物模型可供操練，導絲導向導管能到達漂浮導管不易到達的供血動脈，但破的風險較漂浮導管更大，當導絲或較大的導管進入時。所以我們建議用盡可能小的導管和軟頭的導引導絲。
清醒及全麻下栓塞？
腦AVM栓塞時可以在應用鎮靜止痛藥物的清醒狀態下進行，亦可以在全麻下進行。對於前者，有利於術中監測，術中可以行微導管內注射巴比妥類藥物或利多卡因行神經功能評估，避免栓塞供應正常皮質的血管。對於後者，全麻後患者頭部固定，並在造影時控制呼吸機頻率可以獲得很高的圖像質量，但不能進行阿米妥試驗，要求術者有很好的神經血管解剖知識。所以，一般情況下儘量保持患者清醒下栓塞較安全，但對於兒童及較煩躁的不能合作的患者，應用ONYX時全麻還是必須的。
併發症預防和處理
栓塞時急性併發症包括腦內出血或腦室內出血、微導管粘住畸形血管團、引流靜脈閉塞、血管穿孔。腦內出血或腦室內出血可以在造影時看到造影劑溢出或神經功能缺失症狀與生命體徵的變化，如果一旦懷疑出血，中止操作及抗凝，即刻CT掃描。如果清醒病人意識下降，即刻氣管插管建立氣道通氣，放置腦室外引流以監測和控制顱內壓，如果能夠確定出血血管，可能的話閉塞出血血管。如果粘管，可以埋管。手術時可以取出，否則，需要服用抗凝藥物，以防導管上血栓形成。引流靜脈閉塞是最可怕的併發症，將導致腦實質內出血，一旦發現引流靜脈閉塞，栓塞手術結束，馬上覆查CT，如果出血，評估是否手術。如果沒有出血，處理起來比較有爭議，如果靜脈明顯閉塞或AVM手術容易到達，有人提倡即刻手術，這個觀念來自於術中觀察，在分離畸形團前處理靜脈後病灶很容易出血。另外一種選擇就是閉掉所有供血動脈。
總之，栓塞治療是AVM治療的一個有力工具，而且其安全、有效性將隨著微導管、微導絲、栓塞材料不斷改進而得到進一步提高。安全有效的栓塞需要操作技巧及對腦AVM的整體理解和多種治療手段的合理應用，制定一個合適的治療策略。腦血管病、放療、神經介入各科專家之間的密切合作與交流是獲得最好治療結果的保證。
