病例討論-1
《肝門膽管癌一例》
患者男，54歲，主訴：皮膚、鞏膜黃染3周。入院後行PTCD減黃，總膽紅素由362umol/L降至234umol/L後下降緩慢，查上腹部增強CT：肝右葉肝內膽管置管引流術後；膽總管結節，考慮肝總管癌可能；慢性膽囊炎。MRCP：肝總管起始部佔位伴肝內膽管明顯擴張，考慮惡性可能；慢性膽囊炎。並行肝臟3D動態成像檢查，提示肝門膽管癌。提請討論手術時機和手術方式。
主任：通過3D動態重建技術可清晰顯示病灶位置及其與血管、膽道之間關係，並可評估各肝葉體積，此患者若行右半肝切除殘餘肝臟體積約45％，應可承受手術。
主任：藉助新成像技術可明確腫瘤分型，此患者累及左肝管，應為肝門膽管癌Ⅲb型，手術方式若採用半肝切除對肝功能要求高，術前應充分減黃，最佳時機在膽紅素降至正常以後。請教介入科，能否調整PTCD管位置，以求左右肝管均得到充分引流？
醫師：考慮到此患者左右肝管尚互相交通，故PTCD管放置於右肝管內，目前黃疸指數下降至234umol/L後進入平臺期，提示左肝管引流效果欠佳，可將PTCD管通過左右肝管之間通道送入左肝管內，但有觸碰腫瘤引發出血及腫瘤播散可能，故考慮再次行PTCD術，再置管一根入左肝管內引流減黃。
病例討論-2
《十二指腸乳頭佔位一例》
患者男性，56歲，因“間斷髮熱半年，發現十二指腸乳頭佔位3天”入院，胰腺CT平掃+增強：十二指腸乳頭腫瘤可能；肝臟多發囊腫；慢性膽囊炎；脾臟多發鈣化灶；左腎囊腫。MRCP：膽囊腫大、膽總管上段擴張，肝內膽管輕度擴張，主胰管擴張，肝臟多發囊腫。胃鏡：食管中斷憩室、慢性淺表性胃炎、十二指腸乳頭稍膨大，活檢提示：十二指腸乳頭腺瘤。CA19-9：129.70 u/ml，餘腫瘤標誌物正常。
主任：十二指腸乳頭佔位表現多樣，該患者雖活檢提示腺瘤，但存在膽道不全梗阻伴膽道感染，MRCP提示膽胰管擴張，提示惡性可能性大，若行局部切除易導致腫瘤殘餘及復發，故應選擇胰十二指腸切除術。
教授：同意邵主任觀點，為該患者行十二指腸鏡檢查時，即考慮惡性不除外，故僅取活檢，未做內鏡下切除。
病例討論-3
《胰體癌一例》
患者女，71歲，因“發現胰體尾佔位半年”入院，外院上腹部CT平掃+增強：考慮胰腺體部癌，侵犯脾動脈，伴胰尾周圍淋巴結及腹膜後淋巴結腫大。左腎上腺結節，轉移可能。肝右前葉局部脂肪浸潤。肝囊腫。雙腎多發囊腫。PET-CT（2016-01-08）：胰體佔位伴FDG代謝增高，惡性病變首先考慮；左腎上腺結節伴囊變，FDG代謝未見異常，良性首先考慮。CA19-9: 1775u/ml，提請MDT討論：1、腫瘤性質 2、患者為高血壓腦卒中後，入院前服用阿司匹林抗凝，圍手術期如何管理？
主任：該患者診斷考慮胰體惡性腫瘤，手術指徵明確，限期行胰尾癌根治術。左腎上腺遭累及，術中可能需同時切除。腦卒中患者圍手術期抗凝藥物應如何調整？
教授：腦卒中後1年進入穩定期，即不屬於高危人群，正規服用阿司匹林即可，術前一週停用，過渡為低分子肝素皮下注射，術後2天恢復口服阿司匹林。
病例討論-4
《腹腔佔位一例》
患者女，55歲，因“上腹部不適1周”入院，腹部體徵（-），無黑便病史。胃鏡檢查：淺表性胃炎。腹部核磁：1、後腹膜大血管旁佔位，肝左葉異常信號2、肝右葉多發囊腫。腹部增強CT：1、肝門區胰腺頸部上方（大血管前）佔位病變；胰腺頸部來源類癌？神經源性腫瘤或間質瘤？2、肝左葉及右腎囊腫3、膽囊炎、膽囊結石。血常規、肝功、腎功、生化、凝血指標正常。腫瘤標誌物均不高。提請MDT討論：1、腫瘤來源及性質 2、手術方式。
主任：腫塊密度較高，呈細沙樣鈣化或瘤內出血可能，動脈期周邊強化，來源尚不明確，可能為肝臟尾狀葉血管瘤，從增強CT上看下腔靜脈被推擠，亦有可能是後腹膜來源腫瘤。
主任：該患者腫瘤來源不明，術中方可明確。若為尾狀葉佔位，需行左半肝切除術，手術範圍較大；亦有可能為後腹膜神經鞘瘤，因腫塊與下腔靜脈關係密切，術中出血可能性大，術前應充分做好病情告知及備血等工作，手術切口選擇右側肋緣下切口。
病例討論-5
《胰尾SPT一例》
患者女，29歲，因“B超發現胰尾佔位1周”入院，腹部體徵（-），腫瘤指標正常。胰腺CT平掃+增強：胰腺尾部見一類圓形不均勻稍低密度影，邊界清，長徑約4.6cm，增強掃描後不均勻輕中度強化，胰管未見擴張，胰腺周圍脂肪間隙清。考慮實性假乳頭狀瘤可能性大。提請MDT討論：1、診斷 2、手術方式。
主任：腫塊邊緣延遲強化，內密度不均，周邊脂肪間隙清晰，考慮SPT可能性大，此類患者30-40％合併腫瘤內出血，MRI上表現較為明顯。
醫師：SPT多見於年輕女性，胰體尾部多見，CT上表現為不均勻強化的囊實性腫塊，部分患者可表現為典型的“蛋殼樣鈣化”，手術方式可採用腹腔鏡下切除，因其為低度惡性腫瘤，且極少發生淋巴結轉移，可選擇保留脾臟，若與脾臟血管關係密切難以分離，可採用Warshaw法保脾或改行胰體尾脾切除術。
主任：SPT是“胰腺實性假乳頭狀瘤”的簡稱，因其鏡下腫瘤細胞表現為沿血管排列的假乳頭樣增生而得名，此類患者若出現“蛋殼樣鈣化”提示腫瘤生長緩慢，病程長，本患者不存在。手術方式同意陳丹磊醫師觀點，使用腹腔鏡。
病例討論-6
《胰尾佔位侵犯腹腔幹一例》
患者男性，41歲，因“上腹部疼痛1月”入院，腹部體徵（―）。腹部增強CT：胰體佔位伴後腹膜淋巴結腫大，Ca首先考慮，肝內及右腎多發囊腫。PET-CT:1、胰腺癌，腹膜後受累；2、腦PET顯像未見FDG代謝異常增高灶；3、右上頜竇炎；4、肝臟小囊腫；5、右腎囊腫，左腎複雜性小囊腫；6、脊柱退變，腰5/骶1椎間盤突出。CEA13.47ug/L,CA12541.69U/ml,乙肝大三陽。就診斷和手術方式提請MDT討論。
主任：從CT片上看，腫瘤已經侵犯腹腔幹、SMV，並部分包繞SMA，是否具有可切除性？
主任：該患者為胰體癌，腫瘤已侵犯腹腔幹，但根部尚存，可行Appleby手術，通過SMA、GDA及PHA逆流證向肝動脈血流，SMV和PV結合部被腫瘤侵犯，術中可做楔形切除重建，SMA雖被腫瘤包繞，但左側尚有間隙，可將其剝離出來，故此患者即為“邊緣可切除性胰腺癌”，能否順利切除取決於腫瘤本身侵犯血管的程度和手術團隊的經驗。
病例討論-7
《梗阻性黃疸一例》
患者56歲，因“皮膚鞏膜黃染1月”入院，ENBD減黃術後一週，TBIL由218降至166u/ml，本院增強CT提示：胰頭病變伴胰管擴張，考慮胰腺癌可能。
主任：閱片可發現肝門部靜脈曲張明顯，PV主幹顯示不清，胰頭飽滿，膽胰管擴張，遠端胰腺萎縮，佔位可能性大，腫塊型胰腺炎不排除。
主任：此患者胰頭腫瘤可能性大，伴有胰頭周圍滲出、炎症，黃疸下降速度慢，肝損較重，血管受侵範圍大，重建困難，可考慮暫留置膽道支架減黃，定期複查，觀察病情變化。
教授：針對此類患者，通常考慮有手術指徵者不行ERCP放置支架減黃，以免組織水腫造成手術難度增加；而不具備手術指證者可放置膽管支架，改善生活質量。
病例討論-8
《胰腺癌一例診治分析》
醫師回顧了1例胰腺癌患者的診治經過，患者因胰頭癌於長征普四科行胰十二指腸切除術，術後順利出院，正規使用吉西他濱+替吉奧化療，療效佳，目前隨訪5月，無復發轉移徵象。並提出以下MDT討論點：1、術前是否有必要進行PET/CT分期？2、術前進行MRI檢查的價值？3、術前活檢有無必要？4、腫瘤可切除的判定標準。5、該患者是否有必要進行新輔助和輔助化療？6、如何隨訪？
主任：PET-CT不能取代傳統增強CT，可作為補充，有利於術前分期。MRI與CT各有所長。
主任：CT考慮胰腺癌患者建議行PET-CT明確是否存在遠處轉移，明確可切除的胰腺癌患者不建議行新輔助化療，因其主要針對邊緣可切除性胰腺癌。目前研究表明胰腺癌術後應接受輔助化療，可延長生存期。
