胸痛並不一定全是“心痛”，還應警惕“血管痛”

　　老李師傅是一位出租車司機，今年47歲，某日傍晚，開車時突然感到心前胸口劇烈疼痛，因以往有心絞痛病史，自己平時常隨身攜帶救命丸――硝酸甘油片，於是，胸痛發作後趕緊口含了一片，但是卻不見以往的效果，於是趕緊讓人送往附近的上海長海醫院，急查心電圖僅提示心肌缺血，心肌酶譜也不高，找不到心絞痛的證據。這期間醫生又讓其口含了一片硝酸甘油，仍然無效，於是醫生再次對老李師傅的胸痛情況進行了仔細詢問，然後開出了急診CT檢查，結果發現老李師傅原來病不在心，而是在胸內大血管-胸主動脈，疾病名稱為急性主動脈夾層，於是便轉入我科進行後續治療。
　　何謂主動脈夾層
　　“夾層”字面意思很簡單，大多普通老百姓也都能明白，然而主動脈夾層卻不簡單，即便是醫生，如果是非相關專業的，估計也會有許多人對這個疾病不甚瞭解。那麼甚麼是主動脈夾層呢？主動脈是人體內最粗大的一根動脈，從心臟發出後即為胸主動脈，到腹部延伸為腹主動脈，其管壁可以分為外膜、中膜和內膜三層，這三層膜結構無時無刻不在承受著高速高壓血液的衝擊，從而確保了全身各個臟器的血液供應。如果主動脈管壁尤其是中膜和內膜存在薄弱環節，血液的不斷衝擊將可能撕破內膜進入中膜並向遠端延伸撕開，造成主動脈管壁分離出一新的腔隙，這樣，一管變為兩管，主動脈夾層便形成了，專業上稱新腔為假腔，而原來的管腔則稱為真腔。
　　有何風險
　　主動脈作為人體最粗大的一級供血管道，一旦發生夾層無非會產生兩種後果：出血和缺血。首先是出血。主動脈夾層形成後，假腔內血流仍然持續不斷地衝擊外膜，而且假腔內壓力往往更高，因此易致外膜破裂而發生大出血；然而，主動脈夾層真假兩腔之間往往存在多個裂口，這種交通在一定程度上緩解了假腔內高壓，雖然仍有可能發生破裂而致大出血，但假腔內壓力的降低卻會幫助許多患者渡過急性期轉入慢性期，慢性期內假腔往往會不斷地膨大，因此，慢性期主動脈夾層仍有發生破裂的可能，而現有醫療技術尚無法準確預測其何時會發生破裂，正因如此，有人形象地將主動脈夾層比喻為“人體內的一顆不定時炸彈”。不論身處急性期還是慢性期，一旦發生破裂致大出血，救治成功率極低，基本上等於宣判了患者的死亡。再談一下缺血，主動脈夾層撕開部位可牽涉人體內多個臟器的供血動脈，如冠狀動脈、頸動脈和椎動脈、肋間動脈、腹腔幹動脈、腸繫膜上動脈、腎動脈以及肢體動脈等，分別可導致相應靶器官心臟、腦、脊髓、肝脾、小腸、腎臟和肢體等的缺血甚至壞死，嚴重者可發生全身多個臟器的功能衰竭，危及患者生命。總之，主動脈夾層一旦發病，病情十分兇險，無論是出血還是缺血，均可危及患者生命，據統計，該病發病24小時內死亡率為25％，48小時後高達50％以上。我國著名男排運動員朱剛以及美國女排運動員海曼就是身患此病，雖經搶救卻仍死亡，足見其病情之險。
　　疾病鑑別
　　引起胸痛的原因有很多種，除主動脈夾層外，心絞痛或心肌梗塞等心臟病變、肺炎等呼吸系統疾病、一些症狀不典型的消化系統疾病、胸壁創傷和肋軟骨炎等外科疾病以及心臟神經官能症等均可引起，但主動脈夾層所致胸痛通常比較特別，和其發病機理相一致，典型夾層患者往往呈“撕裂樣疼痛”，疼痛部位多在胸骨後、心前區或腰背部，可放射到頭頸、上肢、腹部以及下肢等部位，疼痛劇烈，重者有瀕死感，持續時間長。症狀典型者和其它疾病鑑別並不困難，但確診仍有待磁共振或CT等進一步檢查，尤以血管造影為首選；對於症狀不典型患者，尤其是“心痛”和“血管痛”無法相鑑別的情況下，亦應進行磁共振或CT等檢查，畢竟“血管痛”因誤診為“心痛”而致死者不在少數。
　　如何防治
　　大多數主動脈夾層患者合併有高血壓，雖然不清楚兩者之間的關係是雞生蛋還是蛋生雞，但有一點可以確定，高血壓可以促發主動脈夾層，因此對於高血壓人群，應控制好血壓。雖說防患於未然，但就當前醫療水平而言，我們能做到的預防措施僅此而已。
　　主動脈夾層急性期發病後首先應該嚴格控制血壓，保證血壓穩定在正常範圍以內，尤其應做到不要讓血壓波動過劇。疼痛劇烈者給予鎮痛鎮靜治療，以減輕患者煩躁。手術治療是治癒主動脈夾層的唯一有效方法。傳統手術方法是開胸後切除病變段主動脈，採用人工血管將其替換，常需要進行體外循環，手術創傷巨大，有時甚至需要開腹，併發症率和死亡率均高。而腔內隔絕術微創治療開闢了主動脈夾層治療史上的新紀元，其方法是在腹股溝處股動脈開一小口，將帶膜支架經股動脈導入主動脈夾層真腔內，釋放支架隔絕封閉夾層內膜裂口，這樣，血液便經由支架內流向遠端而不進入假腔，有效避免了破裂風險，而假腔日後會慢慢自愈，這種手術方法創傷小，併發症率低，住院時間短，術後恢復快，極大地減輕了患者痛苦，是目前主動脈夾層的首選治療方法。國際上Dake教授於1994年完成了世界上首例主動脈夾層腔內隔絕術，而國內則是由導師景在平教授於1998年率先開展了此項技術，至今已完成400餘例，居國內外領先水平。
　　老李師傅轉入我科後，我們將其病情以及治療方法詳細地給老李及其家屬進行了介紹，他們毫不猶豫地選擇了腔內隔絕術，手術非常成功，術後不到三天老李就下床了，一週後康復出院。“不定時炸彈”消除了，老李師傅出院時開心地笑了。
　　建議
　　胸痛並不一定都是“心痛”，還應警惕主動脈夾層所致的“血管痛”。“心痛”須醫心，“血管痛”則要醫血管，兩者治療方法迥異，因此，有病時一定要儘快到正規醫院專科就診，這樣才能最大程度地避免誤診誤治。