“風、痰、瘀”並重治療糖尿病合併腦梗塞

　　老年男性許某，73歲，有2型糖尿病病史16年，長期使用胰島素（優泌林70/30、控制血糖。血糖監測不規律，空腹血糖在7~8mmol/L左右，餐後血糖和糖化血紅蛋白很少檢測。1999年1月曾因腦梗在我院住院治療，出院時無後遺症，生活能夠自理。入院前四天，在下午5點左右，在家中行走時突然跌倒，神志清晰，家屬扶他起身後，發現左側肢體乏力、活動不利，口齒含糊，對答基本正常，無二便失禁。發病四天來，症狀無好轉，第五天，家屬送他來院治療。入院時患者昏昏欲睡，呼吸平穩，精神萎軟，左側肢體活動不利，不能配合檢查，言語不清。體格檢查：形體消瘦，神志時清時糊，伸舌困難，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力五級。左側巴氏徵、查多克徵、戈登徵、奧本海姆徵均陽性，肌張力明顯降低，血壓160/70mmHg，舌嫩紅，苔濁膩而黃，脈弦勁。實驗室檢查：FPG 11.1mmol/L，2hPG 19.0mmol/L，HbA1c 8.7％。頭顱CT：右小腦梗塞，右顳、頂部陳舊性腦梗塞。中醫診斷：1.消渴（溼熱互蘊、2.中風 中臟腑（風痰入絡、；西醫診斷：2型糖尿病，再中（右小腦梗塞)。
　　糖尿病病人的腦血管疾病發病率很高，約是同年齡正常人的2倍以上，與糖尿病心臟病和糖尿病腎病成為糖尿病患者死亡的三大原因。而糖尿病人發生的腦血管病又以缺血性腦血管病為多。高血糖、高血脂和高凝狀態是腦梗塞發病和復發的危險因素。目前對糖尿病病人發生腦血管病的原理尚不太清楚，研究提示與高胰島素血癥、脂質代謝異常、血小板功能異常、動脈血管內皮損傷、高血糖及多元醇途徑代謝異常有關。臨床分型包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、腦溢血、短暫性腦缺血等幾種類型，依靠典型的臨床症狀、CT、MRI等放射檢查手段，診斷並不困難。
　　糖尿病合併腦梗塞屬中醫“消渴”、“中風”、“眩暈”等範疇，常由憂思惱怒，飲食不節，嗜酒縱慾等因素，導致陰陽失調，氣血錯亂而發病。消渴初起，肺胃燥熱或脾胃溼熱居多，燥傷津液，熱爍氣液，溼熱化火，更易劫爍津液。津不化氣，氣不攝水，飲一溲一，漸成下消，病由肺胃而及肝腎，津血既耗，液虧風動，乘竅竊絡，遂病中風。津血同源，津虧血少，津不載血，不能循經暢行，故可致血瘀；燥熱內熾，煎熬津液，耗灼陰血，煉液成痰，壅塞血脈而致血瘀；消證日久，燥熱熾盛，不僅傷津，而且耗氣，氣虛則無力推動血行，也可致瘀血內阻。故其本質是因虛致瘀。瘀血阻滯，脈絡不通可發為本病，正如《證治要訣》所曰：“三消之久，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也。”
　　入院後的治療方案如下：甘露醇、β七葉皂甙鈉脫水、減輕腦水腫；胞二磷膽鹼改善能量代謝、活化腦細胞；監測血壓；胰島素強化控制血糖；阿司匹林抗血小板聚集、降低血粘度；奧美拉唑保護胃粘膜、避免應激性潰瘍；患者不能正常進食，兩天後通過胃管給予腸內營養。
　　目前對於腦梗的西醫治療主要有幾個方面：一、控制血糖；二、控制血壓；在急性期，處理好病人的血壓至關重要，以避免腦缺血的加重；三、降顱內壓。多數腦梗塞發生腦水腫，但通常並不成問題，特別是老年人已有不同程度腦萎縮能順應不嚴重的腦腫脹。年輕病人或大腦、小腦半球的大片梗塞，在起病後2～5天腦腫脹達最嚴重程度，可因顱內壓增多所致腦疝而死亡。四、降低體溫。降低體溫可縮小實驗性腦梗塞體積，體溫增高則加重損害範圍。相當一部分患者發病前有感染史，腦梗塞發生後又常併發肺部感染。五、抗血栓療法。多采用抗凝劑和溶血栓劑，抗凝劑主要用於進展性非出血性梗塞，以限制梗塞的進展。凡有出血傾向，潰瘍病史，嚴重高血壓，肝腎疾患和年齡過大者禁用，腔隙性梗塞者亦不宜。小劑量阿司匹林抑制血小板產生能促進血小板聚集和血管收縮的血栓素A2，噻氯匹定抑制血小板和纖維蛋白原的結合。
　　治療五天後，患者病情無明顯好轉，仍表現為昏昏欲睡，精神萎軟，左側肢體活動不利，不能配合檢查，言語不清。根據當時病情，加用中藥治療。血塞通、醒腦靜靜滴化瘀通絡、開竅醒腦；中藥湯劑灌胃，每日兩次，每次100ml。辨證分析：消證日久，精血日耗，厥陰化風，挾痰濁乘竅竊絡，故神志時清時昧，左側肢體半身不遂，苔濁膩而黃，脈弦勁。治擬熄風滌痰，醒腦開竅。方藥：羚羊角粉0.6g，分吞  全蠍4.5g  殭蠶9g  地龍9g  石菖蒲9g  遠志6g  鬱金9g  天竺黃6g  栝蔞皮12g  天麻6g  陳膽星6g。連續服藥兩週，患者不再嗜睡，可以緩慢進食，無嗆咳，對答正常，語速雖較緩慢但吐字清晰，左側肌力1級，病理反射陰性，准予出院調護。出院後，堅持服用中藥，西藥選用胰島素、蒙諾和阿司匹林，
　　隨訪半年後，語言完全恢復正常，左側肌力恢復到四級，可以拄拐行走，生活可以自理。
　　本病例屬於中醫“消渴”“中風”範疇。《黃帝內經?素問》“內奪而厥，發為痱。”即屬此例，內奪指精血內奪，指失語，痱系運動障礙。消證初起，肺胃燥熱，始傷肺胃津液，繼傷肝腎精血，精血既虧，風陽激越，挾痰濁乘竅竊絡，而病中風。此例病消十六年，其為肝腎精血耗傷可知，陰虧於下，陽亢於上，厥陽化風，挾痰濁阻塞機竅，神無由自立，故神志時清時昧，言語謇澀，伸舌為難，內風挾痰濁竊居絡道，左側肢體緩縱不收。苔濁膩而黃，痰濁留踞之徵，脈弦勁搏指，內風鼓動之兆。故治擬熄風通絡，滌痰開竅為備。前後調治許久，諸恙屏退，蓋其藥證相符，故能取效迅捷如斯。