合併有心血管疾病的結直腸癌患者怎麼辦？

　　結直腸癌患者合併心血管疾病怎麼辦？
　　心血管疾病和腫瘤是影響人類健康與生活質量的兩大慢性疾病。惡性腫瘤中結直腸癌非常常見，在男性惡性腫瘤中排第三位，女性中排第二位。隨著經濟發展、醫療水平的提高，人口老齡化越來越突出，心血管疾病的發病率逐年升高。結直腸癌的患者也因為更多的檢測手段，更好的治療方法，預期壽命不斷延長，因此可能會有更多的結直腸癌患者同時合併心血管疾病。心血管疾病和結直腸癌有一些共同的危險因素，如年齡、肥胖、缺乏運動、高脂飲食等，對於結直腸癌的患者，積極地面對與治療心血管疾病不僅有助於心血管疾病的控制，同時也有利於改善結直腸癌的預後。那麼，對於結直腸癌的患者，應該如何面對心血管疾病呢？
　　（一）飲食方面應該注意甚麼？
　　飲食健康是心血管疾病預防的基礎，長期堅持合理的飲食結構可以使心血管疾病發生的風險降低30％或更多。水果、蔬菜、穀類、堅果、豆類、魚類、家禽、瘦肉、低脂和無脂奶製品以及植物油等富含人體必需微量元素及纖維素、中等數量的不飽和脂肪酸，可以降低心血管疾病發生的危險。
　　健康飲食應該注意以下幾方面：
　　①每天攝入鹽<5g，有益於控制血壓；
　　②每天攝入水果200 g，蔬菜200 g；水果和蔬菜含豐富的維生素C和纖維素，同時也有助於預防結直腸癌的發生；
　　③通過全糧產品、水果和蔬菜每天攝入纖維30~45g；各種穀類含有維生素、植物雌激素、酚類、不飽和脂肪酸、耐久澱粉、礦物質，可以降低心血管疾病發生的風險；
　　④堅果是單不飽和脂肪酸、纖維素、礦物質及黃酮的很好來源，核桃中多不飽和脂肪酸尤其多，所以，適當增加豆類、核桃、杏仁等堅果的攝入可以降低心血管疾病發生的風險；
　　⑤魚和魚油因富含ω-3脂肪酸、魚油不飽和脂肪酸等可以保護心臟免受缺血困擾、抗炎、降低血漿甘油三酯。建議至少一週食魚兩次且有一次必須是富含油的魚類；
　　⑥適度飲酒可以提高血清高密度脂蛋白濃度、改善纖溶酶原活性、抑制血小板聚集從而降低心血管疾病發生的風險，適度飲酒還可以增加胰島素敏感性、促進葡萄糖利用從而起到調節血糖的作用，但過度飲酒增加高血壓的發病風險，男性每天酒精飲料應限制在2 杯（20 g 酒精/天），女性為其一半。酒精克數=酒量（ml）×酒的度數。20g酒精相當於度數為8％的啤酒250ml（半瓶），相當於度數為50-60％的白酒25-30ml（1/15～1/12瓶）。少量飲酒與結直腸癌的關係目前還沒有定論，但大量飲酒會增加結直腸癌的發病風險。鑑於飲酒增加酒精性脂肪肝、酒精性肝炎等疾病的風險，適度飲酒亦需權衡利弊。
　　（二）養成良好的生活習慣
　　不良的生活習慣與心血管疾病及結直腸癌的發病有著密切的關係。一些生活習慣的改變對於預防疾病發生、發展起到非常重要的作用。
　　①戒菸，菸草的煙霧中含有多種對心臟毒性物質，最主要的可能是尼古丁，一支菸的煙霧就可以引起血壓和心率的上升。吸菸與被動吸菸均會增加心血管疾病的危險性。吸菸使冠心病的發病率增加一倍，死亡率增加50％，而且這些危險性隨著年齡和吸菸量的增加而增加。在戒菸後的第一年或第二年，冠脈事件的風險減低50％，戒菸後5-15年其風險才會恢復到非吸菸者的水平。吸菸也是結直腸癌發病的危險因素之一，戒菸對於防止心血管疾病、結腸癌進展有很重要的作用。
　　②運動，運動對於心血管疾病和結直腸癌的益處是多方面的。運動本身能導致體重減輕，有助於血壓降低，體力活動對葡萄糖代謝和胰島素的敏感性均有良性作用從而減少糖尿病的發病率，運動還可以改變血脂成分的分佈從而改善血脂異常，規律的運動能減少血小板的凝聚能力，減少血栓形成。有規律的體育活動和/ 或有氧運動訓練與心血管疾病死亡率降低有關。心血管疾病患者可以根據自己的運動耐量選擇合理的運動方式，如步行、慢跑、騎車、太極拳、游泳等。
　　運動方案的原則：
　　運動強度：在制定運動方案前最好進行一次運動測試，對大部分患者來說，運動強度需要達到運動測試時確定的最大心率的65％-85％。如果沒有進行運動測試，目標運動心率超過靜息心率的20次/分就足夠了。對於有症狀的，ST段壓低或者有心律失常的患者，應將超過靜息心率10次/分作為目標心率。
　　運動頻率：可由每週3次開始，逐漸增加運動次數。
　　運動持續時間：鼓勵每天進行至少達30分鐘的有氧運動，最好一次完成。
　　③放鬆心情，避免過度的壓力。社會無助感、工作和家庭生活壓力大、抑鬱、焦慮等心理學因素使心血管疾病風險增加、預後惡化。在患病過程中，負面情緒是不可避免的，我們可以通過增加與親人、朋友的聯繫，與其他病友的交流，運動減輕壓力，增加對治療的信心。也可以求助於心理學干預，如集體心理治療、個人心理治療、行為學諮詢、放鬆或緊張處理等課程。
　　（三）控制心血管疾病的危險因素
　　一些慢性疾病之間或間接的增加了心血管疾病的風險，積極控制心血管疾病的危險因素對於預防心腦血管事件有著重要的意義，那麼，哪些疾病是需要嚴格控制，控制的目標有哪些要求呢？
　　①高血壓：高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。高血壓是心臟病和腦卒中的重要危險因素，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg都可使心血管疾病的危險性增加一倍。對於一般高血壓患者降壓目標應是140/90mmHg以下，而對於合併糖尿病的病人，血壓應降至130/80mmHg以下。
　　②糖尿病：糖尿病可升高心血管和微血管疾病風險，因此所有糖尿病患者均應接受積極治療。治療包括飲食、鍛鍊和藥物治療，預防心血管疾病的糖化血紅蛋白（HbA1c）靶目標是低於7％，總膽固醇低於175mg/dl，甘油三酯低於150mg/dl，血壓低於130/80mmHg。藥物治療方面，二甲雙胍應作為應作為首選。
　　③血脂水平：大多數動脈粥樣硬化患者存在血脂異常，而動脈粥樣硬化的嚴重程度隨血漿膽固醇水平的升高而加重，特別是血漿低密度脂蛋白（LDL）水平的持續升高和高密度脂蛋白（HDL）水平的降低與動脈粥樣硬化的發病率程度正相關。LDL、甘油三酯、膽固醇有致動脈粥樣硬化作用，而HDL具有很強的抗動脈粥樣硬化作用。早期干預控制血脂水平可以大大降低冠脈事件的危險性。
　　血脂控制目標：根據2011歐洲心臟病學會血脂異常異常管理指南，應將控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為血脂管理的首要靶標，不必將HDL-C作為干預靶點。首先採用SCORE系統將患者的心血管風險分為極高危、高危、中危或低危，LDL-C具體控制目標值如下：
　　中危者應低於3.0 mmol/L（115 mg/dl）；
　　高危者應低於2.5 mmol/L（100 mg/dl）；
　　極高危者應低於1.8 mmol/L（70 mg/dl），如果無法達標，至少應降低50％。
　　此外，非HDL-C和載脂蛋白B也是應考慮的調脂目標，對於合併2型糖尿病、代謝綜合徵的患者尤其如此。非HDL-C的目標值為比LDL-C高0.8 mmol/L（30 mg/dl）以上，載脂蛋白B應低於80 mg/dl（極高危）或100 mg/dl（高危）。動脈粥樣硬化性血脂異常（高甘油三酯、低HDL-C）患者不論LDL-C水平如何，其心血管風險都較高，對於這類患者，應將非HDL-C和載脂蛋白B列為次要目標。
　　治療原則：除LDL-C＜100 mg/dl（2.5 mmol/L）的低危患者（SCORE評分＜1％）外，其他血脂異常患者均應積極嘗試調整飲食、運動等生活方式干預；低危患者LDL-C＞190 mg/dl（4.9 mmol/L）、中危患者LDL-C＞100 mg/dl（2.5 mmol/L），如生活方式干預失敗則開始藥物治療。但是對於ACS患者，無論其基線LDL-C水平如何，均啟動他汀治療；對於穩定性冠心病、T2DM、卒中患者，均可考慮藥物治療，若LDL-C≥70 mg/dl（1.8 mmol/L），則立即啟動藥物治療。
　　血脂與腫瘤的關係：大量研究表明，許多腫瘤病人血脂水平明顯降低，這可能與惡性腫瘤細胞為了滿足不斷增殖的需要，其膽固醇的攝取、合成代謝明顯增強有關。但許多腫瘤患者在腫瘤發生之前長期血脂偏低，有研究表明，血清膽固醇水平降低增加腫瘤發生的風險。所以，血脂過低或過高都不利於人體健康。
　　④超重與肥胖：超重和肥胖與心血管疾病死亡風險相關，體重指數（BMI）為20~25kg/m2 時，死亡率最低；過度減肥卻並非對預防心血管疾病有利。
　　⑤其他有效預防心血管疾病的藥物干預：阿司匹林，心血管疾病患者應用阿司匹林可降低25％的繼發事件，大多數已知心血管疾病中都應應用阿司匹林，對阿司匹林過敏或不耐受的患者，考慮應用其他有效的抗血小板藥物如氯比格雷。β受體阻滯劑（如倍他樂克）適用於心肌梗死後患者，ACE抑制劑適用於低射血分數、其他心血管疾病和糖尿病患者。
　　（四）化療藥物對心臟有害嗎？
　　一些常用的化療藥物如蒽環類抗生素、曲妥單抗、5-氟尿嘧啶、環磷酰胺、紫杉醇有不同程度的心臟毒性。那麼，在使用上述藥物過程中，應該注意甚麼呢？
　　蒽環類抗生素如阿黴素，中毒可表現為心律失常、心肌功能障礙和心包積液，蒽環類藥物所致的心肌病可能在藥物應用十多年後才發病。預防：限制阿黴素的累積劑量，使其小於450mg/m2是防止心臟毒性的首要防線；另外，分次給藥或小劑量的每週給藥的用藥方式可以達到有效的抗腫瘤劑量而峰濃度低，也可以減少心臟的損害。
　　曲妥單抗的心臟毒性：曲妥珠單抗通過抑制心肌保護信號通路的傳導從而影響心功能，可表現為無症狀性左室射血分數降低、心動過速、心悸等，並可發展成充血性心力衰竭。更需注意的是，曲妥珠單抗可以增加心肌細胞中蒽環類的藥物毒性，聯合應用時心臟功能障礙的發生率為28％，所以應儘量避免與蒽環類藥物合用。
　　環磷酰胺：可引起急性心包炎，與峰劑量有關，分次給藥其危險性可減小，大劑量使用，平均10天之後就會出現心肌病變。
　　紫杉烷類：竇性心動過緩、短暫的房室傳導延緩和室性心動過速。多西紫杉醇（泰索帝）也有致心律失常作用。
　　總的來說，應在醫院的嚴密監測，專業醫師的指導下使用化療藥物，使用有心臟毒性的藥物時，注意定期評估心臟功能。
　　（五）心臟病患者能手術嗎？
　　早期手術治療對於延長結腸癌患者的生命有重要意義，但許多合併心血管疾病的患者對手術治療有很大的顧忌。的確，心血管疾病的患者或心血管疾病高危因素的患者手術時心血管併發症的發生率和所導致的死亡率明顯增加。但除少數情況為手術禁忌外，大部分病人可以在心血管疾病控制穩定時行手術治療。在手術之前，所有的患者需要接受心血管系統的評估。需要了解患者的一般狀態、活動耐力，需要了解患者的血色素水平、肝腎功能、電解質水平。術前應該常規做心電圖，對於有器質性心臟病病史或危險因素的患者應該行心臟超聲檢查以瞭解患者的心臟結構、功能以及瓣膜的情況。明確或可疑冠心病的患者術前不一定要行冠狀動脈的檢查（包括冠脈CTA或冠狀動脈血管造影檢查。只有那些臨床症狀不穩定或活動耐力非常小，圍手術期高風險的病人才需要做這些檢查。
　　術前還可以通過一些無創的方法評估患者的心功能，主要有：
　　運動負荷試驗，如平板運動試驗、6分鐘步行試驗。如果患者最近未接受運動試驗，那麼其功能狀態的評估可以由日常活動狀況獲得。杜克活動狀態指數（the Duke Activity Status Index）包含了用於評估患者心室功能儲備狀態的問題。功能儲備狀況可以被分為優秀（大於10METs），良好（7到10個METs），中等（4到7個METs）和差（低於4個METs）。非心臟外科大手術期間發生心肌或神經問題幾率在運動耐力好的患者中明顯低於耐力差的患者。（MET：指能量代謝當量，是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標）。
　　SPECT心肌灌注顯像：用於評估心肌血流、心肌代謝和心室功能的生理、病理改變。術前預先判斷是否存在心肌缺血。
　　心血管磁共振顯像：用於評估心肌、冠脈結構與功能，與超聲心動圖高效互補。
　　急性冠脈綜合症（如不穩定性心絞痛）或失代償性心力衰竭是手術過程心功能進一步惡化、心肌梗死、甚至死亡的高危因素，這兩類患者應暫緩手術，接受進一步的評估和相關的藥物處理。心肌梗死後6周內為再發心梗的高危期，也不適合手術治療。對於行手術治療的患者，注意加強術後鎮痛，避免應激。
　　小結
　　心血管疾病和癌症都是很常見的疾病，而且，許多有心血管疾病的患者也同時患有癌症。兩者的危險因素有交集，例如肥胖、吸菸。合理的飲食、健康的生活習慣、積極控制心血管疾病的高危因素對於控制心血管疾病及結腸癌進展都有重要的作用。許多化療藥物有心臟毒性，應在專業醫師的指導下謹慎應用。心血管疾病患者並非不能手術，應認真做好術前評估，把握手術時機。