糖皮質激素在風溼免疫疾病中的最新進展如何？

　　糖皮質激素（GC）有抑制免疫的作用，其作用機制如下：（1）通過下調促炎因子及上調抑制促炎因子達到抗炎作用；（2）通過抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用，調節淋巴細胞數量和分佈的變化；（3）干擾和阻斷淋巴細胞的識別，阻礙補體成分附於細胞表面，抑制炎症因子的生成，從而抑制抗體反應。正是由於其有如此強大的抗炎作用，在風溼免疫性疾病（尤其是多器官損害患者）的治療中具有不可動搖的地位。但臨床上由於GC可能會導致各種不良反應的發生，使得許多臨床醫生對其愛恨交加，稱之為“雙刃劍”。因此，這就要求風溼免疫科醫生對於GC有更加全面，科學的認識。在此將就近期國際上對於GC在風溼免疫性疾病中運用的相關研究做以簡要介紹。
　　1、GC與多發性肌炎
　　對大多數多發性肌炎（PM）患者有效。然而，GC對分解代謝的作用可破壞肌肉內氨基酸代謝的平衡，導致血清氨基酸水平的升高，尤其是支鏈氨基酸，從而導致類固醇性肌病、加重肌無力和殘疾，因吞嚥功能障礙導致攝入不足。給予營養干預，特別是支鏈氨基酸補充作為對抗肌炎的輔助治療，將有助於改善肌無力症狀，提高日常生活的活動能力。
　　2、GC與類風溼關節炎
　　在一項類風溼關節炎（RA）患者死亡率增加與GC累積劑量閾值的關係研究中，共納入779例RA患者。研究期間的死亡率為3.2％，其中因心血管事件的死亡率為1.8％。死亡的增加與GC呈劑量依賴性。相比與沒有接受GC治療的患者，增加全因死亡率最低每日強的松劑量閾值是8~15mg。對於GC的累積劑量，與全因死亡率的最低用量為40g。這些發現可能有助於臨床醫生選擇更加適合劑量治療RA患者。然而在一項前瞻性隊列（n=353）研究中，觀點卻截然不同。曾經和當前使用GC的確與心血管事件有關性，這與使用時間和累積劑量有關。然而在調整疾病的活動性和嚴重性後，這種關聯被否定了。也就是說使用GC的RA患者心血管事件的發生與疾病活動度是不可分割的。GC在心血管方面的不良效應可能由於其在控制炎症方面的正面作用而處於一個平衡。另一研究（n=76）則是從“目標控制”觀點出發，發現甲氨蝶呤（MTX）加小劑量激素仍然是治療RA的一個有效方案。所有RA患者均給予MTX15mg/周，葉酸5mg/周和強的松（不超過10mg/d）口服。主要的不良反應為肝損傷、腹痛、腹脹和反酸率、噁心、脫髮、帶狀皰疹和肺部感染，未觀察到嚴重的不良事件。在另外一項評估RA患者阻礙身體活動因素的研究中，同時也評估GC對於RA患者身體活動方面的影響。認為RA患者的體力活動主要是由其年齡、體重指數、疾病活動度、影像學關節毀損程度所決定。GC在多變量分析中被確定為獨立危險因素。關於強的鬆緩釋劑在RA中的應用，最新的研究提示夜間強的松低劑量緩釋劑使用能有效對抗導致疾病活動的促炎症因子水平上升。增加夜間強的鬆緩釋劑治療相對於晨起頓服在很大程度上減輕晨僵的平均持續時間。在對來自於不同人群的RA的觀察性研究發現。晚上給予強的鬆緩釋劑治療12個月，一般耐受性良好，與夜間予以安慰劑或晨起頓服強的松相似，並未發現新的安全問題。在英國藥物經濟學模型中，評估強的鬆緩釋劑相對於速效強的松有更好的經濟效益。
　　3、GC與系統性紅斑狼瘡
　　的敏感性，可以在體外用淋巴細胞靈敏度（LSA）來測定。但其在系統性紅斑狼瘡（SLE）的臨床價值還沒有被確定。最近一項關於SLE患者GC敏感性的對比研究中，LSA的檢測結果與臨床相符，提示LSA實驗，有助於確定SLE患者是否對GC抵抗，從而有助於儘早選擇其他的免疫抑制劑來代替治療。一項研究發現SLE患者骨折風險較對照組明顯增加，並且隨著病程的持續風險進一步增加。6個月的GC的使用增加骨折發生率。而腦血管事件、癲癇和既往存在骨質疏鬆可以作為骨折的預測因素。
　　4、GC與骨質疏鬆
　　引起的骨質疏鬆症很複雜，通過對外源性和內源性GC的研究可以更好的理解這種疾病，指導治療和預防。GC具有通過對骨細胞和對鈣吸收的間接影響對骨產生負面影響。然而，相關的知識多來自於對外源性類固醇治療患者的瞭解。而內源性GC產生過多或分泌不足也可能對骨質疏鬆的產生影響。深入地瞭解其相關機制，將有益於使用內源性GC治療相應的骨質疏鬆。
　　5、GC與肌腱病變
　　局部應用GC對體外肌腱細胞有著顯著地負性影響，包括細胞活力、細胞增殖和膠原的合成。同體內試驗結果相似，還存在膠原的破壞和壞死。肌腱的機械收縮功能也顯著降低。就目前出現的臨床證據提示靜脈注射GC對肌腱組織和細胞的存在顯著地長期危害。
　　6、GC使用與患者的依從性
　　雖自1948年開始廣泛應用於臨床，然而目前最佳治療方案仍存在爭議。患者也對GC的副作用存在一定的擔憂。許多因素對治療的依從性產生不利的影響。在最近的一項由85位各科室的住院醫師以及125例接受長期GC治療和隨訪的患者參與的調查中發現，醫師常常將體重不正常的增加視為最麻煩的不良影響，但卻低估了長期接受GC治療患者中存在的精神系統方面的不良反應，從而嚴重影響到患者的治療依從性。而在治療期間給予規律隨訪，各系統不良反應的及時發現和積極處理，可提高患者治療的依從性。