旁路介導的心動過速及其消融療法

　　旁路指的是房室結以外的房室之間的傳導通路，一般認為旁路是胚胎髮育時心房心室分隔過程中殘留的肌性組織。旁路往往跨越二尖瓣環或者三尖瓣環，具有傳導功能，可以和正常的房室傳導系統――房室結、束支等形成折返環，導致心動過速。根據旁路的位置，旁路可以主要包括左側旁路和右側旁路，根據傳導是否具有遞減的特性可以分為快旁道和慢旁道。旁路可以具有前向傳導功能，也可以具有逆向傳導功能，或者兩個方向傳導功能兼而有之。僅僅具有逆向傳導功能的旁路由於在體表心電圖上沒有表現，稱為“隱性旁路”。由於旁路傳導的速度通常較房室結快，因此存在具有前向傳導功能的旁路時，竇房結電脈衝傳導至心房水平以後，電脈衝不僅沿著房室結下傳心室，而且也沿著旁路下傳心室，後者較前者更快，會預先激動部分心肌。這在體表心電圖上具有明顯的特徵性表現，因此具有前向傳導功能的旁路也稱作“顯性旁路”。不論顯性旁路還是隱性旁路，都只是提供了和正常的房室傳導通路形成折返環的基礎，也就是說臨床上具有顯性旁路或者隱性旁路的患者不一定具有陣發性室上速的病史。
　　具有顯性旁路，同時存在室上性心動過速發作的病史，稱作“預激綜合症”，也稱作“WPW綜合症”，需要說明的是，臨床上很多醫生，甚至包括部分電生理的醫生，習慣上往往把心電圖顯示顯性旁路即稱作“預激綜合症”，這一點患者和家屬需要了解；本章節“預激綜合症”的定義按照嚴格的書面定義。另外有些醫生有時在口語中會將伴有有顯性旁路的室上性心動過速稱作“顯性預激”，而將伴有隱性旁路的室上性心動過速稱作“隱性預激”；其實嚴格說來“隱性預激”的說法是不科學的，但該名詞大家一般也能夠理解。
　　旁路介導的陣發性室上速大部分折返環是位於心房和心室之間（房室結折返的室上性心動過速折返環可以看作是位於房室結內部），這部分心動過速因此又被稱作“房室折返的心動過速”。房室折返的心動過速又可以分為前向性和反向性兩種。前向性房室折返的心動過速發作時，電脈衝自正常的房室傳導系統（房室結、希氏束、束支等）下傳激動心室，繼而又沿旁路逆傳至心房，在折返環上進行不斷的循環傳導。反向性房室折返的心動過速發作時電脈衝行進的方向和前向性正好相反，是沿旁路下傳激動心室，繼而沿正常的房室傳導系統逆傳激動心房。臨床上所有房室折返的心動過速中前向性的類型佔95％左右，該型心動過速發作時，體表心電圖上代表心室激動的QRS波群是一般是窄的，而反向性房室折返的心動過速發作時體表心電圖QRS波群一定是寬的。
　　如前所述，房室結具有天然的保護功能，能夠防止頻率過快的電脈衝下傳心室，而旁路不是一個正常的傳導束，不具有這個保護功能。同樣如前所述，房顫時心房水平的電脈衝頻率是非常快的，如果合併顯性旁路，這些電脈衝很大一部分都將從旁路下傳心室，心臟失去房室結的過濾保護作用；最終的結果，房顫合併顯性旁路時，心室跳動的次數可能會非常快，尤其嚴重的是兩次心跳之間的間隔可能會非常短，這種情形是很危險的，少數病人有可能轉化為致命的室顫。每年預激綜合症的病人心臟性猝死的發生率據估計大約在0.15％左右，其實單純顯性旁路的病人，即使還不足以診斷預激綜合症（顯性旁路，同時臨床上有室上性心動過速發作史才是嚴格意義上的預激綜合症），合併房顫時的風險和預激綜合症的病人是一樣的。
　　鑑於預激綜合症患者合併房顫時可能存在的風險，所有預激綜合症患者都應該考慮進行消融治療。對於無心動過速發作史的單傳心電圖證實顯性旁路的患者，是否積極行消融治療，目前觀點並不統一。不主張消融的觀點源於以下考慮：雖然單純顯性旁路合併房顫也具有一定的危險性，但只有少數人同時合併房顫；部分顯性旁路的患者可能一生中也不會發作心動過速（發生室上性心動過速的前提是兩條路之間要形成折返環，有時候雖然有2條路，但不形成折返環），因此可以觀察，一旦發生心動過速再考慮消融治療。主張消融的觀點源於以下考慮：顯性旁路一旦合併房顫具有明確的心臟性猝死的風險，多數顯性旁路的病人會發生室上性心動過速；目前旁路的消融治療技術已經很成熟，併發症發生率很低，因此應予積極考慮消融治療。實踐中，主要基於以下因素綜合考慮是否行消融治療：職業（是否是對公共安全有影響的職業，如職業司機、飛行員等），房顫發生的可能性（年齡、其它病史如高血壓、冠心病、心功能不全、風溼性心臟病等），經濟能力，患者本人的意願。對於臨床考慮為旁路介導的室上性心動過速（隱性旁路）的病人，具有明顯症狀，藥物治療無效或者患者不願意進行長期藥物治療者，可以考慮進行消融治療；但與房室結折返的室上性心動過速一樣，目前多傾向於消融治療。
　　旁路的消融較慢徑的消融困難，因為慢徑具有相對固定的解剖位置，但是旁路的位置多變。旁路可能位於左側二尖瓣環（左側更為多見），也可能位於右側的三尖瓣環，並且可能位於瓣環的遊離壁、間隔、前、後等不同位置；因此旁路的消融最關鍵的是在置入相應電極導管後進行電生理檢查確定旁路的位置。顯性旁路根據體表心電圖的特徵性表現可以大概判斷出旁路的位置，但是隱性旁路以及精確判斷顯性旁路的位置需要心臟內電生理檢查時行心室電脈衝人工刺激。電脈衝通過旁路逆行傳導至心房，心房激動產生心房的電位波形（P波），越靠近旁路的地方P波產生得越早，P波最早的地方就是旁路所在的位置。顯性旁路也可以根據心室肌預先激動最早的地方確定旁路的位置，但一般都需要進行進行心室刺激，檢查逆行傳導的P波先後順序。右側旁路僅需要穿刺靜脈，導管均在在心臟右心繫統操作；左側旁路消融導管需進入左心繫統。進入左心繫統有2種途徑，一種是通過穿刺房間隔進入左房，進而接近二尖瓣環，直至抵達旁路位置；另一種是穿刺股動脈，消融導管經動脈逆行進入左心室接近二尖瓣環。兩種途徑的選擇根據操作醫生的習慣、手術所在心臟中心對房間隔穿刺風險性的評估以及旁路的位置是否適合房間隔穿刺決定，國內醫生往往更多選擇後者。極少見情況下，一些特殊位置的左側旁路，在冠狀靜脈竇內消融即可，不需要穿刺房間隔和動脈。消融導管抵達旁路位置後開始消融，一般消融40～60秒，真正準確理想的位置一般在消融開始後5～10秒內旁路傳導即告阻斷（“斷掉”），通常在2秒之內。
　　旁路的消融治療總的成功率大約95％左右。消融的成功率和旁路的部位有關，左側遊離壁旁路成功率最高（超過95％），後間隔和右側遊離壁最低（90％水平）。旁路首次消融成功以後，複發率在7～8％，復發以右側遊離壁和間隔旁路多見。恢復傳導的旁路通常能夠通過再次消融得到成功治療。旁路消融的併發症除了心臟介入治療共有的併發症外，還可能包括瓣膜的損傷、微栓塞、冠狀動脈損傷，罕見的有腦血管事件等。完全性房室傳導阻滯在旁路消融手術中發生率大約1％，主要發生在間隔旁路消融中（2.5~3％）。總體而言，旁路消融併發症發生率在1～4％，手術相關的死亡率在0.2％以下。