關於“肌源性頸椎病期”是怎樣的？

　　頸椎病是臨床常見病，傳統上將其分為頸椎間盤源性頸椎病期、骨源性頸椎病期、脊髓變性頸椎病期三種專科分期（型）[1]。自宣老創立軟組織外科學理論[2]以來，隨著研究的深入，發現肌肉系統在頸椎病的發病中具有越來越重要作用[3 ,4 ] 。作者在以上3 種分型的基礎上，提出了“肌源性頸椎病期”[5-7] ,並於2008年5月在《中國中醫骨傷科雜誌》公開發表[8]。現結合近年來學習《宣哲人軟組織外科學》的情況，再次對“肌源性頸椎病期”提出探討。
　　頸椎病病名的提出
　　Bailey 因發現5 例頸神經根和脊髓受壓繫頸椎骨關節炎所致，命名為“頸椎增生性骨關節炎”。1928 年Stookey報道7例“頸椎軟骨瘤”，1931 年Esberg 認為椎體邊緣的突出屬軟骨增生，稱之為頸椎外生性軟骨骨瘤。1937 年，Stookey 重新指出所謂軟骨瘤實際是突出的椎間盤。以後學者認為此種現象系椎間盤病變、小關節增生所致的椎間關節僵硬，故Spondylosis 在字典中被譯為“椎間關節僵硬症”。1948 年，Brain 將頸椎骨質增生和頸椎間盤退行性改變引起的症狀綜合起來稱為頸椎病。1989 年，Lestini 及Wiesel 將頸椎病解釋為“是影響頸椎各節段的一般性疾病，它包含椎間盤退變、椎體骨贅、小關節及椎板增生、韌帶肥厚、節段間失穩，是一種隨年齡增長的改變。”這樣頸椎病又包含了頸椎退行性改變的過程。王賢才等所譯的英中辭海中認為：“Cervical Spondylosis ”指頸椎關節僵硬，頸椎、椎間盤周圍韌帶與結締組織的退行性關節病，由於脊神經受壓迫，有時有放射到臂部的感覺異常。”其將頸椎病侷限在頸椎退變及部分神經根受刺激產生症狀的範疇。《實用骨科學》認為，頸椎病是由於頸椎間盤退行性變，椎體間不穩定，椎體邊緣產生骨贅或間盤破裂，髓核脫出等壓迫神經根、脊髓或椎動脈而引起的各種症狀[9 ] 。《現代骨科學》認為頸椎病是因頸部椎間盤、椎體、小關節及相關韌帶退行性改變或因勞損、感受風寒溼邪等，導致肌肉、韌帶、神經、脊髓、血管遭受到刺激或損害而產生的一系列臨床症狀和體徵的綜合症[10]。
　　從以上的回顧可以看出：頸椎病病名的確定經歷了從骨關節炎到椎間盤退變，再到椎間盤、椎體、小關節及韌帶退變導致肌肉、韌帶、神經、脊髓、血管等遭受刺激和損害引起一系列綜合症的過程。
　　合理的頸椎病分期應具備的特點
　　由於對頸椎病的認識是一個不斷深化的過程。因此，任何一種分期或分型均有其時代的標準。因為頸椎病的病理解剖與病理生理相當複雜，且病變廣泛，個體差異大。因此，當前尚難以用某一種分期與分型包羅全部現象，但一個理想的分期與分型，應該具有以下特點[1]：
　　明確病變的病理解剖和病理生理實質  這一點對任何一種疾患來說都是最為主要的，只有較正確地反映出該病的實質，才能對其全貌有一整體的認識與估價。因此，病理解剖與病理生理特點是分類與分型的基礎。
　　明確病變的特點  頸椎病為一延續時間較長，且處於不斷髮展中的疾患，一個恰如其分的分期與分型應該能夠反映出這一病變段面的特點，如此方具有診斷意義，並有別於其他疾患或同一疾患的不同時期。
　　明確對治療方法的選擇  根據這一分期及分型，臨床醫師可以一目瞭然地知道患者處於病理的哪一階段，以決定應該採取何種療法最為適宜，包括非手術療法的選擇、手術療法的種類、施術途徑與術式等。
　　便於對其預後的判定  對每一組病例都應該能從其診斷的分期與分型上如實地反映出其預後。依據該病之病理解剖與病理生理特點為基礎的分類，該病的預後也必然顯而易見。
　　目前關於頸椎病認識的侷限性
　　根據以上合理頸椎病分期應具備的特點，可以看出目前對頸椎病的認識存在以下侷限：
　　目前對頸椎病病因病理認識的侷限性　在頸椎病發病過程中，“動力失衡為先，靜力失衡為主”。頸部肌肉為頸椎的動力平衡系統，骨骼、韌帶、椎間盤為頸椎的靜力平衡系統。因此，在頸椎病的發病過程中，既有椎間盤、韌帶、椎體的退變，又有肌肉的勞傷。而“頸椎間盤源性頸椎病期”、“骨源性頸椎病期”、“脊髓變性頸椎病期”三種分期沒有包括肌肉的病變在內。
　　目前對頸椎病的認識不能解釋頸椎病的所有類型　頸椎病分為頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其它型。“頸椎間盤源性頸椎病期”、“骨源性頸椎病期”、“脊髓變性頸椎病期”可以用來說明後五型頸椎病，卻不能解釋頸型頸椎病。頸型頸椎病以頸部不適，痛、脹為主，影像學改變除了頸椎曲度改變以外，很少有椎間盤、椎體及脊髓的改變。而頸椎曲度改變在頸椎病的早期正是頸部肌肉損傷的表現[11] 。頸部軟組織損傷病變中最常見的為落枕，落枕反覆發作可發展成為頸型頸椎病，或成為其他類型頸椎病的前驅表現[12] 。然而現有分期中無“肌源性頸椎病期”之說。
　　頸椎病症狀的低齡化難以用退變解釋　按照目前對頸椎病的認識，頸椎病的發生首先責之於椎間盤退變。所謂“退變”，是指生理性變化達到高峰以後，伴隨年齡升高而發生的形態與功能的減退。而近年來，由於中小學生長期沉迷於電腦遊戲、工薪族長期伏案工作、中青年人長時間的打麻將、長時間以不良姿勢看電視等原因，導致頸椎病發病率不斷提高，而且更趨年輕化[13]。臨床流行病學調查發現，
　　例21歲到83歲的人群，頸椎病總患病率為64.52 ％ ,其中21歲到30 歲年齡段為36.61 ％[14 ]。30歲以下的患者常可見到頸痛、頸項僵硬，可伴有耳鳴頭暈，聽力障礙，眼部疼痛等症狀，甚至在小學生中也可發現上述症狀。而這些病人X 線、CT、MRI檢查都不能提示有頸椎間盤變性及頸椎骨質增生。但多普勒檢查提示椎動脈供血不足。X 線提示頸椎棘突有偏移及頸椎曲度改變，作者認為這是“肌源性頸椎病期”的表現。
　　影像學表現與臨床症狀的不符性　有的患者X 線片顯示頸椎骨質增生或MRI顯示的頸椎間盤突出相當嚴重，但臨床無症狀；有的患者X 線片並不顯示骨質增生或MRI顯示頸椎間盤不突出，但臨床症狀卻相當嚴重[2]。這表明在椎間盤退變與頸椎骨質增生之外，還可能有其它因素導致了頸椎病的發病，作者認為應該考慮到頸部肌肉的作用。
　　頸椎病患者症狀的可自行緩解性　臨床中有的患者未經任何醫療措施處理，只是休息，或適當活動，減少頸部肌肉的勞損，其症狀可以在一段時間內減輕甚至消失。如果是頸椎間盤變性、頸椎骨質增生這些病理改變導致了頸椎病，其臨床症狀是不可能自行緩解的。
　　針對頸部肌肉的治療措施的有效性　對頸椎病的常用外治法都有一定的療效，但主要機理都不是對頸椎間盤變性、頸椎骨質增生病變起效。臨床治療頸椎病常用的注射法、軟組織壓痛點推拿、小針刀療法、理療、中醫外敷以及軟組織鬆解術等，主要針對的是頸部的肌肉而不是頸椎間盤和頸部骨贅，都取得了一定的療效，這表明該部分頸椎病是由於頸部肌肉的因素引起的。
　　肌源性頸椎病期存在的合理依據
　　臨床的證實
　　宣老1985年2月到1986年3月，對上海市靜安區中心醫院電生理室提供頸椎病典型的臨床表現結合異常腦血流圖變化的76例病例作研究對象。X線片提示全部病例有頸脊柱曲度改變和41例有頸脊柱椎間孔變小、椎間孔內骨贅、椎間縫隙變窄、輕度滑椎等退行性表現。本組按傳統標準診斷為“椎動脈型頸椎病”34例，“椎動脈-神經根型”頸椎病（混合型）42例。宣老對所有患者行頭頸背肩部軟組織損害性高度敏感壓痛點作一次性強刺激推拿後，其中75例（96.8％）徵象完全消失或接近完全消失，僅1例（1.32％）無效，說明不處理頸脊柱的椎間盤退變及骨性退變，僅處理椎管外無菌性炎症的病變軟組織，多可消除本病的全部徵象。X線復片見45例（59.21％）治療後脊柱曲度有改善，說明曲度變化多於肌性因素有關。腦血流圖複查治療效果和頸脊柱骨性退變的X線表現作分析，在75例顯效組中推拿可使2/3以上病例的異常腦血流圖變化恢復正常；對1/3以下者完全無改善或者僅部分改善；再隨機地抽取10年前行椎管外軟組織鬆解手術治癒嚴重顱腦徵象未曾復發的15例頸椎病作相同檢查的對照，只有40％病例腦血流圖恢復，60％病例腦血流圖仍紊亂如舊，說明顱腦徵象的消食與腦血流圖恢復正常無必然的因果關係。宣老這一臨床研究結果充分證實了肌源性頸椎期的存在。並且肌源性頸椎病期肌肉無菌性炎症在病理學上得到了證實[15]。
　　動物實驗的證實　作者通過特殊的支架使家兔保持蹲坐低頭位，3 個月後成功製作了家兔頸椎病動物模型。模型家兔肌肉出現萎縮變性，肌纖維斷裂，伴有細胞炎性浸潤，表明肌肉慢性損傷導致了頸椎病[16 ,17 ] 。作者的博士導師施杞教授帶領研究人員通過對低頭位家兔的頸部進行風寒溼刺激，造成頸部痺證模型。結果顯示，風寒溼侵襲頸部，可引起軟組織水腫，炎性細胞浸潤，肌肉組織發生肌纖維變性、腫脹等無菌性炎症等表現，成功製作了肌源性頸椎病模型。接著，導師又對該模型家兔的椎間盤進行了觀察，發現風寒溼長久刺激後可以造成椎間盤退變，從而證明了“肌源性頸椎期”向“椎間盤源性頸椎病期”的傳變。為了進一步證明頸部肌肉病變在頸椎病發生中的作用，導師開展了大鼠頸部肌肉及韌帶切斷造成大鼠頸部動靜力失衡動物模型，成功誘導了椎間盤的退變，並最終提出了“動力失衡為先，靜力失衡為主”的頸椎病新的發病機制。肌源性頸椎病期正是頸椎病的“動力失衡階段”。
　　以上臨床及動物實驗結果的出現，作者認為需要對“肌源性頸椎病期”作進一步的認識。
　　肌源性頸椎病的定義、臨床特點
　　肌源性頸椎病的定義
　　頭頸部長期的不良姿勢，以及外邪的入侵，極易使頸部肌肉發生病變，引發肌肉的無菌性炎症。炎症刺激疼痛感受器產生疼痛，疼痛可誘發肌肉痙攣，肌肉痙攣又可加重無菌性炎症，如此形成惡性循環。病變的肌肉對走行其中的血管神經（包括植物神經） 有刺激，卡壓作用，從而引起頸椎病的各種症狀。由於肌肉的病變，造成肌肉緊張或鬆弛，引起頸部動力失衡失調，可引起頸椎椎體發生移位，刺激血管、神經而引起症狀。因此作者將“肌源性頸椎病”定義為：“肌源性頸椎病”是指各種原因導致頸部肌肉病變，局部產生炎症因子，或者肌肉本身緊張或鬆弛，使頸椎生理曲度變直、反弓、椎體旋轉，刺激頸部的血管、神經等而產生的綜合症。
　　肌源性頸椎病的臨床特點
　　肌源性頸椎病多發於30 歲以下的青年，患者有外傷史或勞損史（包括長期頸部不良姿勢史） ,頭、頸、胸、背、雙上肢等部位出現頸椎病的相關症狀。體格檢查：頸椎棘突向側方移位；頸部肌肉相應位置的感覺異常及頸肩背部存在壓痛點，X 線片顯示頸椎生理曲度改變及椎體旋轉。
　　確立肌源性頸椎病的臨床意義
　　全面認識頸椎病
　　傳統觀點認為頸椎病源於頸椎間盤退變，而頸椎間盤退變是一個與年齡相關的老化過程。每一個人的每一個椎間盤在其生長過程中都要經歷過程相似的變化。因人而異在於早晚、程度、進程不同。以此理解，每個人一生中都要經歷“頸椎間盤源性期”，但並不是每個人都有頸椎病的症狀。
　　中醫學認為人體是一個有機的整體，將人體分為皮、肉、筋、骨、脈五種緊密聯繫的組織。頸椎病的發病是因為頸部肌肉、椎間盤、骨、關節及韌帶退行性改變或因勞損、感受風寒溼邪（包括咽喉部感染） 等，其受累組織包括肌肉、韌帶、神經、血管等。其症狀可以出現在頸部、上肢、下肢，還可以出現在胸部，形成胸痺的症狀，如交感性頸椎病出現的“頸心綜合症”。其病位涉及了皮、肉、筋、脈、骨五個系統。因此，只有確立“肌源性頸椎病”，我們才能全面認識頸椎病。
　　近來有學者提出“骨錯縫”、“筋出槽”可能為頸椎病發生的關鍵病理機制[18] 。作者認為：頸部的“筋出槽”、“骨錯縫”是頸部動力作用失調的結果，“筋出槽”可以是頸部肌肉的痙攣及鬆弛等，而“骨錯縫”則是頸椎失穩及小關節絞鎖等，實質是肌源性頸椎病的體徵，因此該提法可解釋肌源性頸椎病。
　　早期診斷頸椎病
　　對於有症狀患者，特別是低齡患者，X 線片顯示可有頸椎曲度改變或棘突旋轉，頸肩背部有壓痛點，即可診斷為肌源性頸椎病。如果按目前的認識，就不能明確診斷，治療也就無從談起，有很多患者還被誤診為諸如心血管等其他疾病。如果掌握了肌源性頸椎病的發病機制，就能夠早期診斷頸椎病，使早期治療成為可能，阻止其發展到椎間盤源性及骨源性等頸椎病階段。
　　早期防治頸椎病
　　肌源性頸椎病期是頸椎病的早期階段，通過頸部功能鍛鍊、頸肩背部軟組織壓痛點推拿、頸部肌肉的鍛鍊、理療、針灸及中西藥外用等，可改善頸部周圍軟組織的微循環狀態，促進營養代謝，提高肌群力量，從而恢復或增強頸部動力性平衡作用，阻斷頸椎病的發展，從而對頸椎病起到早期防治作用。
　　結語
　　頸椎病是一類複雜的疾病，直到目前對頸椎病的認識還不盡統一，較為一致的認識是將頸椎病分為“椎間盤源性頸椎病”、“骨源性頸椎病”、“脊髓變性性頸椎病”三種專科分型。但這種分型存在不足，不能完全指導頸椎病的臨床實際。“肌源性頸椎病”的提出，使人們對頸椎病的認識更加全面，這有利於_頸椎病的預防、治療及康復。