如何制定胰島素方案？

　　糖尿病顯然是任何一個專科都很常見的疾病，如何降糖是煩惱很多醫生一個問題，每次都請內分泌會診總不是辦法，根據會診意見來執行也只是缺乏靈魂的行屍走肉。自己掌握降糖方法至關重要。
　　（一）使用胰島素的適應證
　　（1）T1DM（2）DKA、高血糖高滲（3）嚴重DM的急慢併發症（4）T2DM β細胞明顯減退（5）手術、妊娠（6）某些特殊類型DM。
　　（二）常用的胰島素品牌和劑型
　　甚麼諾和靈、甚麼諾和銳、甚麼特充、甚麼30R、N，這是一個煩惱著所有外科醫生和大部分非內泌的內科醫生的一個問題。
　　品牌方面，比較大的牌子有諾和公司吧，出諾和靈和諾和銳；像我們醫院還有禮來公司出的優泌林，據說拜耳公司也打算來了。
　　下面主要從作用時間來分類。
　　（1）短效--標誌字母為R（Rapid）。製劑（品牌）：諾和靈R、諾和銳、優泌林R、RI（普通胰島素）（注：只寫諾和銳沒有R字的就是短效，比較特殊），胰島素中只有此類可靜脈用（其他中、長效都只能皮下），0.5h起效，1.5h高峰，維持3-6h。
　　（2）中效--標誌字母為N。製劑（品牌）：諾和靈N、優泌林N。2h起效，持續10-18h。
　　（3）預混--製劑（品牌）：銳和銳30、諾和靈30R、優泌林（預混），其中諾和銳30為30％超短效+70％中效，故用後15’起效，需餐前15’打；而30R或預混為短效+中效，需餐前30’打。2-8h達峰，可維持24h（--《內分泌學》，但另有人認為是10-18h，我偏向後者）。
　　（4）長效--甘精胰島素，維持24小時。用法為睡前皮下注射，一般10U開始用起，根據血糖情況再調。
　　不管甚麼劑都好，將他們怎麼組合來都好，最終的目的都是為了控制24小時的每個小時的血糖，而DM一天裡血糖最高的一般三餐後。
　　由上不難理解：短效起效快，持續短，用於三餐前打以控制餐後血糖。而中效、長並效持續時間長，用於睡前打，用於控制夜間血糖或全天血糖。
　　補充：胰島素除了劑型、牌子，還常出現“特充”二個字，例如“諾和靈30R（特充）”，其實是和諾和靈30R一樣的，但特充配有一次性的筆，打完這300U後就扔掉了，而不是特充的就要另外再買一支諾和筆（300元/支），將這些30R裝在這個筆上打，打完一支30R以後還可以繼續用這支筆裝。
　　還不理解就看這個圖，我服務這麼周到還畫圖，是因為我曾被這個問題煩惱過，而遇到這個問題時曾十分猥瑣，希望大家理解後不再猥瑣。
　　（三）如何定方案
　　1、較常用的組合如下：
　　（1）早晚餐前各打一次預混（諾和靈30R、諾和銳30、優泌林預混）
　　（2）三餐前各打一次諾和銳30（而其他預混，如諾和靈30R一般不打三次的）
　　（3）三短一中、三短一長：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長效。
　　（4）睡前打一次長效（單用或+口服降糖藥）
　　（5）胰島素泵：可以24小時持續泵入短效胰島素並在泵上預先調查好各時間段的量，一般是內分泌專科才有，100多元/天。
　　具體甚麼病人選擇用哪些方案呢？有文獻認為可根據患者的依從性和血糖水平來選擇。例如，（4）每天只打一次，依從性較好，但血糖太高顯然無法控制；（1）只打二次也相對較易得到配合，不過11點可能易低血糖，午餐後血糖易高。（3）是最好控制血糖的，較常用，但一天打四次畢竟痛苦，但對於血糖較難控制的也沒辦法了。（5）畢竟貴，一般是住院期間短期用，出院後畢竟來拆算回常規用法。
　　2、用量及分配
　　全胰切除病人日需40-50U，多數病人可從18-24U/d開始，再根據血糖調整。國外主張T1DM按0.5-0.8U/kg，不超過1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg。
　　早餐多（25-30％），晚餐中（20-25％），睡前小（20％）中，餐少（15-20％）。
　　胰島素泵：40％作為基礎量持續皮下；其他60％，早中晚睡各佔20％、15％、15％、10％（我們常只給予三次即三餐前）。
　　確定該病人有使用胰島素的適應證後，具體上血糖多高就用多少量文獻沒提到，可能要根據個人經驗了吧，但沒把握的話或血糖不是很高，從少量，例如18U/d用起再根據血糖來調可能會安全些。而且更多見的是病人已經胰島素多年現在不好要重新調，或住院期間血糖不好要再調。所以平時更多的是“調”。
　　此外，一定要注意患者飲食情況，血糖受飲食影響大，若患者飲食不規則，那根本無法調好血糖。一些病人雖規則飲食，但其血糖脆性高，即多一點高血糖，少一點低血糖，也是很難調。
　　舉二個最常見實例。
　　初診T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予“諾和銳30，14、
　　早晚餐前15’
　　”用後血糖為4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危險，而午、晚餐前偏高。預混的高峰是在2-8h，故應加量早餐前的，減量晚餐前的，改為“諾和銳30，16、
　　早晚餐前15’ ”，用後血糖為5.8、7、8.1、5.0，較理想！
　　T2DM男60kg，目前使用“諾和銳 10U、10U、10U 三餐前
　　甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5。感覺全天均略高，早餐前明顯，於是予加量早餐前短效，加量長效，改為“諾和銳10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素14U睡前iH”。
　　DKA或高血糖高滲狀態RI的用法
　　0.1U/kg.h，休克或嚴重代酸的可先注射10-20U。每小時降低不超過6mmol/L為宜血糖<13.9時可改用糖水+ri。陳：>33.3時，0.2U/kg.h。（一般
　　微泵，例如該患者50kg。即需10U /h。即調查到10ml/h）23.3-33.3 --0.15 U/kg.h，即調查到2.5<7.8若酮症沒糾正要用，1U/h，即調到1。
　　（四）控制得怎麼算達標？
　　簡單地說，就是空腹<7而餐後<10而不低血糖就是理想的！有人認為年齡越大應越寬鬆：60歲6、70歲7、80歲8。
　　實習醫師還要記住這句話：“一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常範圍所帶來的益處。”畢竟低血糖會死人，高血糖不會。
　　（五）口服降糖藥
　　非本文重點，簡單提。
　　1、促胰島素分泌劑：無特別禁忌
　　顧名思義，即要求機體有相當數量胰島？細胞，才能促得出胰島素來。
　　磺脲類
　　非肥；病程<5年（保證有相當數量胰島細胞）。
　　達美康（格列齊特緩釋片）30mg-120mg qd早餐前
　　格列美脲2mg qd（陳：2mg=90mg達美康）
　　格列奈類
　　適用早期餐後高的老年人。
　　諾和龍（瑞格列奈）常1mg tid（陳：糖尿腎病若是都要用口服降糖，只推薦諾和龍）
　　2、雙胍類
　　無明顯消瘦伴脂異常、高血壓的一線藥，或T1DM與胰島素聯合。
　　高熱、心肺肝腎功能減退禁忌。
　　格華止（二甲雙胍） 0.5Tid（緩釋片0.5 bid）
　　副作用為胃腸道症狀：惡嘔、腹瀉。準備注造影劑的應先停服。
　　3、胰島素增敏劑（格列酮類）
　　能改善血脂、血管內皮功能、提高纖溶活性等，保護心、腎。但水腫、體重；心臟病、心衰傾向或肝病不用或慎用。
　　吡格列酮
　　羅格列酮（文迪雅）好像因明確增加心血管意外風險已禁用。
　　4、a葡萄糖甘酶抑制劑
　　適用餐後高的。
　　不良反應：腹脹排氣腹瀉。
　　阿卡波糖（拜唐蘋）50-100mgTid第一口飯後服。