肝門部膽管癌術前門靜脈栓塞是怎樣的？

　　肝門部膽管癌（Hilar cholangiocarcinoma,HCCA）是指累及膽囊管開口及以上1/3的肝外膽管，並常擴展至肝膽管匯合部，一側或雙側肝管的惡性腫瘤，又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。約佔肝外膽管癌的58％～75％,近年來發現率及發病率有上升趨勢。由於特殊解剖關係及生物學特徵，很長時間內HCCA早期診斷較困難，誤診率高，手術切除率低，預後極差。
　　隨著對其生物學特性的深入瞭解，核磁共振膽道造影（MRC）、螺旋CT等先進的臨床成像技術的出現和外科手術技術的不斷進步，膽管癌的診斷率及可手術患者的數量均有增加，其治療理念及方法也不斷得到更新。
　　目前影響手術遠期療效的因素主要為殘留癌細胞和淋巴結轉移。術後切緣陰性者的生存期較切緣陽性者明顯延長。根治性切除仍然是唯一能治療膽管癌的方法，目前已有幾種術式應用於臨床，其中半肝擴大切除術被認為是治療膽管癌的標準術式。近年來手術均有術區逐漸擴大的趨勢，但切除範圍大，手術風險也隨之上升。Gerhards報道12例肝擴大切除和血管切除者，圍手術期死亡率達到50％（6/12）,且均死於術後肝腎功能衰竭。肝大部分切除術往往會切除大於70％的肝實質並且導致門靜脈壓力的突然增加。這些打擊都會增加術後併發症的發病率並可能最終導致致命的肝衰竭的發生。因此，肝門膽管癌的外科治療的研究方向，仍然是如何使病人安全地耐受因擴大的手術範圍所帶來的機體功能改變。
　　術前門靜脈栓塞（Portal vein embolization, PVE）是一種介入治療，1986年日本學者Kinoshita 等首次報道了門靜脈栓塞術（PVE）的應用，並觀察到栓塞側的肝葉萎縮，未栓塞側肝葉肥大的現象。這些增生的將來殘存肝葉（Future liver remnant, FLR）可以為肝大部分切除術提供足夠的肝功儲備。隨後，Matsuoka又對 PVE術和栓塞材料作了進一步研究，在1989年指導性地提出了PVE術的4個主要目的
　　1、擴大外科手術適應證；
　　2、防止腫瘤沿門靜脈播散；
　　3、防止門靜脈瘤栓形成；
　　4、配合動脈灌注使腫瘤完全壞死；
　　近年來，因其能有效誘導將來殘餘肝（future remnant liver，FRL）的體積增大和功能增強，PVE術廣泛用於外科肝腫瘤的肝切除術前，以擴大手術適應證、減少術後肝功能衰竭、感染、出血的發生。PVE作為一種術前輔助性治療可增加肝門膽管癌，轉移性肝癌和肝細胞癌手術切除的安全性。本章，我們就近年來PVE治療肝門膽管癌的研究現狀進行介紹，闡明其對病變肝臟的作用機制以及在手術治療中扮演的角色和療效。
　　一、門靜脈系統解剖
　　圖一  腹腔門靜脈系統
　　肝臟是一個實質性器官，內部結構複雜，豐富的血循環長期以來阻礙著肝外科的發展。門靜脈是肝臟血液的主要來源（約佔70％），起源於腹腔消化器官（消化管和胰）、脾等的毛細血管，經逐級彙集最後形成門靜脈（如圖1所示）。在行PVE之前準確的掌握門靜脈的解剖結構位置關係以及常見的分支變異情況對每一個外科醫師來說都是十分必要的。
　　門靜脈的主要屬支：
　　（一）腸繫膜上靜脈，位於同名動脈的右側並與之伴行，除收集同名動脈分佈區的血液外，還收納胃十二腸動脈分佈區的血液。
　　（二）脾靜脈，由脾的數支靜脈組成，在胰腺後方走行，除收集同名動脈分佈區的血液外，還接受腸繫膜下靜脈的匯入。
　　（三）腸繫膜下靜脈，收納同名動脈分佈區的血液，居於同名動脈的左側，在胰腺後面匯入脾靜脈，有時匯入腸繫膜上靜脈或直接匯入門靜脈（在脾靜脈和腸繫膜上靜脈匯合的交角處）。
　　（四）胃左靜脈，胃冠狀靜脈，與同名動脈伴行並收集同名動脈分佈區的血液，沿胃小彎左行再轉向右後匯入門靜脈幹。在賁門處食管靜脈叢有小支匯入胃左靜脈，其主支食管靜脈匯入奇靜脈或半奇靜脈，從而使門靜脈系和上腔靜脈系溝通。
　　（五）胃右靜脈，與同名動脈伴行，匯入門靜脈幹。胃右靜脈常接受幽門前靜脈的匯入，該靜脈在手術中常用以作為確定幽門的標誌。
　　（六）膽囊靜脈，收集膽囊壁的血液，匯入門靜脈幹或其右支。
　　（七）附臍靜脈，為數條細小的靜脈，起於臍周靜脈網，沿肝圓韌帶走行，匯入門靜脈或其左支。
　　在肝十二指腸韌帶遊離緣，一般沒有門靜脈的屬支。在十二指腸第一部後方，有來自胃、胰十二指腸的靜脈直接注入門靜脈。在第一肝門的位置，門靜脈分為粗短的右乾和細長的左幹，門靜脈左乾和右幹分別發出1-3條小靜脈至尾狀葉至左右段，有部分病人的右前葉門靜脈也直接從門靜脈主幹發出，或來自門靜脈左乾的橫部。門靜脈在胰頸後方約相當於第二腰椎高度，下腔靜脈的前方，由腸繫膜上靜脈和脾靜脈以直角匯成。腸繫膜下靜脈匯入脾靜脈者佔52.02％；腸繫膜下靜脈匯入腸繫膜上靜脈者佔24.60％；或由脾靜脈，腸繫膜上、下靜脈共同匯成門靜脈，佔13.29％。
　　門靜脈的常見變異：
　　門靜脈的變異雖不常見（10％--15％），但熟知門靜脈變異對於術前PVE以及手術切除的成功尤為重要。有11％的門靜脈為3叉，門靜脈也可以是分4叉的。只有1％的門靜脈是沒有分叉的，其中以右側門靜脈的肝內分支的類型變異較多。圖2所示的是常見的三種變異情況。
　　圖二 門靜脈右支的三種變異
　　門靜脈在肝內反覆分支，最終形成小葉間靜脈（如圖3所示），與肝動脈的小分支一起進入肝小葉內的肝血竇，經中央靜脈匯入小葉下靜脈，最後經肝靜脈進入下腔靜脈。小葉間靜脈在進入肝血竇前，與肝動脈的小分支之間存在著交通支。正常情況下這些交通支不開放，但在肝硬化竇狀間隙變窄時才開放，壓力高的肝動脈血流又流入壓力低的門靜脈，從而增高門靜脈的壓力。不能熟悉這些結構，錯誤的選擇分支栓塞會導致肝衰竭甚至死亡。
　　圖3 門靜脈在肝內分支
　　二、門靜脈栓塞的應用指證
　　作為一種術前輔助介入治療適用於術前估計行肝大部分切除後將來殘存肝不足以滿足肝功需要的患者。通過術前對將來殘存肝體積的判斷，運用栓塞技術使未栓塞部位代償性增大，可充分滿足術後肝功儲備要求。另一方面，對於某些已經不具備手術條件的患者，PVE聯合TCAE可以通過阻斷腫瘤供血的途徑使腫瘤體積縮小甚至死亡。對於PVE治療的適應證，目前國際上沒有一個統一的標準。但眾多學者和專家比較同意PVE治療應依肝功情況和將來殘存肝體積而定。Kubota等指出了通過對擬行切除肝體積決定PVE的標準，這一標準通過CT和ICG R15的值計算獲得。在肝功能正常的病人中，如ICG R15小於10％，當將來殘存肝體積小於40％時可進行PVE。對於患有黃疸或ICG R15大於10％的患者，當將來殘存肝體積小於50％時進行PVE。Tadatoshi Takayama提出以下幾項來作為需接受肝切除的病人行PVE的標準：
　　肝功能正常需行60％以上肝切除的患者；
　　值偏離正常值10％到20％，或有梗阻性黃疸史的需行40％-60％的肝切除術的患者；
　　需行胰頭切除術的患者。
　　第二軍醫大學東方肝膽醫院認為，肝門膽管癌術前PVE選擇標準為：
　　無肝硬化且黃疸/膽管擴張至PVE時間。