肝門膽管癌外科治療進展之--前門靜脈栓塞

　　就肝門部膽管癌患者的生存率和生活質量而言，手術根治切除仍然優於其它治療手段。目前，聯合半肝切除、尾狀葉切除已成為規範的根治術式（Bismuth II型以上），為達到多個切緣陰性，部分患者往往需要聯合血管切除重建和/或更大範圍的肝切除。肝切除的體積越大，患者由於殘餘肝體積不夠而發展成術後肝衰竭的風險越大。門靜脈栓塞（Portal vein embolization, PVE）作為克服這一問題的手段，自1984年Makuuchi等報告首次應用於肝門膽管癌以來，在日本和歐美已被應用於轉移性肝癌、肝細胞癌和膽道腫瘤。大量的回顧性臨床研究證明：PVE能夠誘導非栓塞肝葉術前增大，通過增加肝臟功能儲備，有助於保護病人術後免除肝功能衰竭。
　　近年來，PVE選擇指徵、門靜脈入路、栓塞材料類型、併發症、未來殘餘肝（Future liver remnant, FLR）功能評價方法等方面爭議和進展並存，仍缺乏PVE的多中心的隨機對照研究。肝門部膽管癌作為PVE的特殊適應症，其選擇指徵和程序不應該完全等同於肝癌或結直腸癌肝轉移，因為大部分肝門膽管癌患者存在膽道梗阻，一些併發膽管炎，少數還合併肝硬化、糖尿病等疾病。而在亞洲PVE的主要適應症是膽道腫瘤，其中又以肝門膽管癌居多，特別是在日本。國內肝門膽管癌術前PVE的研究正在積極開展。本文結合筆者（單位：上海東方肝膽外科醫院膽道一科）截止到2010年底的40例肝門膽管癌的PVE經驗進行探討。
　　PVE後肝體積變化的影響因素
　　CT肝體積測定方法  CT是最常用的、最可靠的評價PVE前後體積變化的方法。通常掃描間隔2-10mm，通過靜脈注入對比劑增強掃描，足夠評價每個肝段體積。目前多采用多排CT，應用3-D最大強度投影技術，為每一肝段提供更準確的體積分析。研究肝葉體積變化的指標多表示為：PVE後體積增生/萎縮的絕對值（cm3）、非栓塞肝葉（或FLR）增生率（％），非栓塞肝葉佔全肝的比例（％）等。儘管3D-CT體積測定看起來比傳統的2D-CT更準確，但它仍可能產生約10％錯誤率。對於未來殘餘肝（25％-35％全肝體積）較小的邊緣候選患者，這個錯誤可能是巨大的。筆者體會，CT體積測定無論是採用直接面積測量法還是通過軟件計算，都是建立在肝臟分葉分段的解剖基礎之上，要求實施測量的操作者對正常及變異門靜脈、肝靜脈走行比較熟悉，對於複雜血管走行的病例應該在放射科和外科醫生的共同研究下確定。
　　CT肝體積測定時機  歐美中心肝體積複測時間多在PVE 4周以後、大部分患者為結腸癌肝轉移（FLR增生時間長、無急慢性肝功能損害）。Jaeck等報告了145例PVE，在PVE後4~8周，FLR由472±20cm3增加了197±12cm3，FLR增生率48±32（4~150）％。其PVE至肝切除術間隔時間更長（2.2±0.1月）。日本報告的PVE肝體積複測時間多在PVE後3周以內，病例多數為膽道腫瘤（肝內膽管癌、肝門膽管癌、膽囊癌等），FLR 增生率低於歐美報告，但PVE至手術間隔時間較短。Nagino等報告的240例PVE（PVE前膽道梗阻採用全肝膽道引流），在PVE後平均2周，非栓塞肝葉由361±119cm3增加了約99cm3，增生率33±24（0~122）％。一般CT體積複測時間在PVE 2周或以後，選擇複測的時機需要根據患者FLR體積和功能代償增生的情況、腫瘤進展的速度等因素決定。
　　肝門膽管癌患者的膽道梗阻與膽管炎  來自日本的報告，一般認為肝門膽管癌患者非栓塞肝葉增生率約20％。一般來說，PVE能在14天內誘導非栓塞葉代償性增生，並且無嚴重的併發症。然而，在梗阻性黃疸或膽管炎患者，增生的程度受到嚴重的影響，一個肝段的膽道梗阻不僅損害梗阻肝葉的細胞功能，而且損害非梗阻肝葉。為了誘導FLR體積增生到足夠大，可能需要更長的栓塞與手術時間間隔。此外，患者合併肝內膽管炎，其大部肝切除術後（切除3個或以上肝段）併發症發生率和死亡率比不合並膽管炎的患者更糟糕。目前，對合並膽管炎，PVE前積極引流炎症膽管已成為共識。對於無膽管炎的肝門膽管癌患者，全肝膽道引流（Total biliary drainage, TBD）還是僅引流FLR的選擇性膽道引流（Selective biliary drainage, SBD）仍然存在爭議。待患者血清TB降至2-5mg/dl（34-86µmol/L）以下，PVE才能被執行。Makuuchi等首先報告了15例SBD後的PVE，僅引流非栓塞肝葉比雙側引流增生率更高。這一現象的機制需要進一步研究。根據筆者目前的40例經驗，在PVE前32例採用了SBD，達到了非栓塞肝葉有效的體積增大。當單側引流血清膽紅素水平仍然很高單時，TBD可能是PVE前唯一的選擇。
　　一些研究報告顯示：膽道內引流比外引流能提供更好的肝再生環境，內引流也有助於維持腸道完整性，後者可能保持正常的腸道免疫功能、使病人更好地耐受擴大肝切除的嚴重影響。如果進行外引流，引流出的膽汁應該儘可能地回輸。
　　影響肝再生能力的其它因素  在能夠耐受的範圍，肝臟再生的程度與它承受的損害程度成正比。顯然相同範圍的肝切除術比PVE更能誘導肝臟再生。同樣是右半肝切除術前的右側PVE，對邊緣FLR體積比的患者可能比非邊緣患者產生的增生效果更強烈。筆者前期的16例PVE研究（SBD基礎上）顯示，PVE後2周複測CT，非栓塞肝葉體積由PVE前892±278cm3增加了66±36cm3（P<0.01），肝增生速度5.1±2.7cm3/d。增生結果比國外報告略低，主要原因可能是非栓塞肝葉的體積比較大（48.5±12.6％）。另外，肝炎肝硬化、糖尿病、慢性酒精中毒、嚴重脂肪肝和營養不良、高齡、男性也被認為是限制肝臟增生的因素。
　　未來殘餘肝體積的PVE選擇指徵
　　迄今仍沒有未來殘肝體積明確的PVE指徵。 Ladurner、Hemming等對估計殘肝體積≤25％總肝體積患者施行PVE。他們只將PVE限用於預期小殘餘肝的患者，其通常被認為是無法耐受切除。其他研究組PVE指徵為估計未來殘肝的比率<30％或<40％。由於PVE明顯改善術後的併發症發病率和死亡率，我們是否應該將PVE僅限用於邊緣患者？假如PVE的施行帶來零死亡率和最低的併發症發病率，我們能將適應症擴大到那些準備接受擴大肝切除的患者。實際上，一些中心已經將右半肝切除作為PVE的指徵，可能其FLR體積比>40％。Elias等提出，如果病人經歷了多個療程的化療，PVE的選擇指徵--體積比下限應該提高。甚至有學者提出肝纖維化患者的大部肝切除術前均應該施行PVE。儘管肝門膽管癌患者的肝臟基礎通常比較正常，膽道梗阻如果得到適當的引流多數肝功能損害是可逆的。但是應該看到，梗阻性黃疸造成的FLR功能損害程度可以相差很大，長期膽道梗阻合併膽道感染導致的黃疸往往是混合性的，通常都存在不同程度的消化功能障礙、營養不良。特別是高齡、合併肝硬化、糖尿病的患者，嚴格的體積比指徵可能將被拒絕行PVE的臨界患者置於術後肝衰竭的危險境地。根據我們的經驗，肝門膽管癌術前PVE選擇標準：無肝硬化且黃疸/膽管擴張至PVE時間<8周、未來殘肝/全肝<50％；有肝硬化或發現黃疸/膽管擴張≥8周、未來殘肝/全肝<60％。當然另一方面，PVE前對肝門膽管癌患者進行有無急慢性肝功能損害、其它限制肝再生因素的評估尤為重要。
　　既然PVE的目的是為了使患者儘量免除大部肝切除術後肝衰竭的風險，那麼對於FLR急性或慢性肝功能損害的患者就沒有必要設定<40％限制，應該適當放寬。PVE的FLR體積比選擇指徵應該改變，至少不應該單純地以體積百分比劃線。術前PVE的選擇最終的發展趨勢必然是：合理的PVE及肝切除策略、精確的FLR功能狀態評估、個體化的FLR增生潛能評估、與其它促進FLR再生方法的組和應用，還有應該為術中或術後FLR被二次打擊的可能留有餘地。
　　栓塞材料
　　明膠海綿、纖維蛋白膠、碘化油、氰基丙烯酸酯和無水乙醇，伴或不伴栓塞鋼圈，已被用作經典的栓塞材料。迄今沒有隨機對照研究比較這些栓塞材料的效率。一個比較明膠海綿和無水乙醇的報告表明，由於門靜脈分支再通的高發生率，明膠海綿對非栓塞葉的再生無效。Nagino報告的240例PVE中，栓塞材料初期使用的纖維蛋白膠，隨後改為乙醇和栓塞鋼圈相結合。儘管纖維蛋白膠的再通率稍高於乙醇加線圈（8.3％ vs 5.1％），但二者的非栓塞葉增生率和栓塞葉萎縮比率沒有顯著差異。更改栓塞材料的原因是醫保系統認為纖維蛋白膠的費用太高。無水乙醇容易灌注到竇狀間隙水平並損傷竇間隙的內皮細胞，其注灌注後肝臟組織損傷的程度比其他栓塞材料更嚴重。乙醇能夠引流到終末支肝靜脈，隨後進入體循環。闡明乙醇灌注副作用的進一步研究是必要的，以便確定使用乙醇的合適劑量。
　　近年來已發展出一些新的栓塞材料，如：N-丁基氰基丙烯酸酯（NBCA）與碘化油的混合液，聚乙烯乙醇（PVA）顆粒（非球形顆粒，355~1000微米）。臨床證明是有用的。最近，小球形栓塞顆粒（三丙烯基微球，100~700微米）已成為可購商品。一份報告表明，小球栓塞顆粒栓塞增生的程度比大的非球形粒子（PVA）明顯提高。這些微球的好處在於：根據準備栓塞門靜脈分支尺寸選擇的顆粒的大小範圍比較寬。可以使用較小顆粒堵塞遠側分支，而用較大顆粒端分支堵塞近側分支。組織學結果顯示，在切除肝中，三丙烯基微球比聚乙烯乙醇能造成更多的遠側栓塞。小微球不僅可以堵塞門靜脈血流，也可以通過阻斷肝臟微循環中的動靜脈交通支，減少動脈血流。
　　我們的PVE目前採用了門靜脈1~2級分支單純鋼圈栓塞的方法，屬於近側永久性栓塞，無明顯併發症，患者耐受性非常好，明顯發熱（>38.5℃）都不多見。栓塞完成後門靜脈造影確認栓塞支達到完全栓塞，CT體積測定證實能夠有效誘導非栓塞肝葉體積增大，術中能觀察到明確的增生萎縮邊界。
　　歸根到底，栓塞材料的選擇服務於希望達到的栓塞目的――高效誘導非栓塞肝葉增生、更好地被患者耐受。PVE最初的臨床實施是受到了以下啟發：腫瘤患者一側門靜脈支受侵後的肝葉增生萎縮現象，動物試驗門靜脈支結紮模擬缺血誘導的促進肝再生的結果。目前仍時有臨床的研究報告門靜脈支結紮有效誘導肝再生；PVE動物試驗研究中，門靜脈結紮也常規作為一種標準的對照方法。事實上，門靜脈栓塞與門靜脈結紮哪個更有效仍然存在爭議。栓塞的理想模式之爭在所難免。一般認為：永久栓塞優於一過性栓塞，門靜脈支遠側栓塞優於近側栓塞。但Lainas等報告的採用的明膠海綿的一過性（可逆性）栓塞同樣能誘導有效的肝再生；Furrer等研究認為遠側栓塞材料造成的異物反應通過截留巨噬細胞而損害了肝再生能力。
　　是否有必要栓塞門靜脈IV段支？
　　肝門膽管癌經常出現肝內膽管的侵犯，有時，廣泛的肝切除（如右三葉切除）是需要的。門靜脈栓塞顯然是必要的，因為這些患者的預計未來殘肝體積是極小的。右三葉切除時是否栓塞左內葉（IV段）分支的爭議仍然存在。由於門靜脈的II、III、IV段分支通常起源於門靜脈臍部，單獨栓塞右支後，並不希望的IV段增生必然出現，II、III段的充分增生難免受到影響。從操作角度來講，IV段支栓塞相對困難。在一些能夠進行熟練進行IV支栓塞的中心，多主張栓塞該分支。Nimura等報告的右三葉PVE採用同側路徑方法，認為對準備右三葉切除而言，右三葉門靜脈栓塞比標準的右支栓塞更有用，並能夠增加肝門膽管癌患者手術安全性。Madoff、Vauthey等也報告了IV段栓塞。與這些報告相反，Capussotti等報告說，擴大到IV段的栓塞不應該被常規使用，因為相近的II、III段體積增長可以通過右側PVE簡單實現。答案目前還不清楚，因為這些研究包含的樣本很少，同樣缺乏隨機對照的研究。
　　PVE後FLR增生不充分怎麼辦？
　　PVE後患者最終無法手術的常見原因就是FLR增生不充分和腫瘤進展。PVE後非栓塞葉充分的體積增長並不是總能實現。如果增加的數量太小，肝切除應該被放棄，即使在這些患者並不存在提示肝臟再生能力已受損害因素。肝再生受損的這類病人對PVE的反應機制尚不清楚。為這些患者我們應該選擇甚麼樣的策略作為下一步的處理？由於肝動脈緩衝反應，栓塞葉肝動脈血流顯著增加，而增加得血流有助於栓塞葉保持其體積。因此，對栓塞肝葉的動脈栓塞可能是進一步提高PVE效果的方法。對PVE後體積增長不充分的患者，一些學者報告了進行續慣性同側門靜脈加肝動脈栓塞是有用的。然而，這基本上意味著栓塞葉的“原位肝切除”，並具有發展為肝膿腫的高風險。因此，這種侵入性的雙栓塞指徵應嚴格選擇，而且應該隨時準備通過介入的辦法處理隨後的肝膿腫。
　　選擇性肝內膽管無水乙醇消融可誘導注入葉萎縮和非注入葉增生。一個大鼠實驗研究表明，被選擇性無水乙醇注入的70％總肝臟重量肝葉，處理14天后重量減輕至不到50％總肝臟重量。相比之下，非注入葉重量上升到原來的1.6倍。注入的乙醇通過Glisson鞘浸泡並破壞肝細胞而並不損害的門靜脈和肝動脈。如果栓塞葉膽管被腫瘤與其它膽管分支完全分離，也就沒有損害FLR膽管的風險，這一方法（如選擇性肝內膽管無水乙醇消融）可能是實現進一步體積增大的另一種選擇。這反過來提示我們，對於肝門膽管癌的患者，既然PVE後FLR增生不充分可以通過膽管消融來補救，為甚麼PVE前不採用SBD讓栓塞肝葉始終處於淤疸狀態？
　　肝外造血幹細胞已被知曉參與肝切除後肝增殖，CD133+幹細胞已被用於支持心肌組織和器官再生的治療。Am Esch等最近報告了在PVE同時，自體CD133+骨髓細胞通過門靜脈輸注到肝臟。在PVE完成後，CD133+細胞選擇性地應用於非栓塞肝臟門靜脈支。儘管這一初步研究涉及的患者較少，所提供的數據可能大有前途。在PVE後＋骨髓幹細胞應用組，非栓塞葉日平均體積漲幅高於單純PVE組。對於單純PVE體積增加不充分的患者，這一方法可能成為將來的一個對策。
　　未來殘餘肝功能的評估
　　肝門部膽管由於腫瘤原發部位特殊，決定了大部分腫瘤需要聯合半肝/更大範圍肝切除才能達到根治；由於通常腫瘤體積不大，導致了切除的肝葉大部分是具有功能的肝實質；由於術前多數合併梗阻性黃疸，造成了FLR功能不同程度的損害。不但如此，FLR功能術中仍可能遭受聯合肝門血管切除重建的缺血性損害，術後有可能受到肝膿腫、肝創面感染等併發症的二次打擊，如果術前還具有肝硬化、糖尿病等影響肝再生的疾病基礎，那麼殘留肝葉功能可能很難甚至無法代償，出現肝功能不全甚至衰竭的機會將大大增加。因此，在肝門部膽管癌計劃施行大部肝切除的圍手術期（尤其術前），PVE前後充分、準確地評估FLR功能非常重要。
　　儘管CT體積測定是衡量FLR體積代償的可靠指標，應該明白：PVE和大部肝切除術一樣，肝再生的順序都是功能代償優先於體積代償，而且前者更加靈敏。由於肝臟功能、儲備功能評估的方法繁多，在不同的臨床中心採用的方法不盡相同。經典實用的指標包括：TB、轉氨酶、PT、Pre-Alb等。大部分血清學指標都是反映全肝功能，不便估計FLR功能。當然，對於肝門膽管癌患者，雙側膽道梗阻施行包括FLR的SBD，TB即可反應膽道引流肝葉的功能。目前一些PVE前FLR功能的估算是通過藥物肝代謝試驗（尤其是清除率）指標，乘以FLR佔全肝的體積比例來實現的。
　　吲哚花青綠(靛氰綠)清除率（Indocyanine green clearance rate, ICGK）  PVE後肝切除的指徵，不應該簡單地用未來殘肝的體積來確定。一般認為，65％的肝切除對肝功能正常患者是安全的。對於慢性肝病患者，肝切除應限定於小於50-60％。靛氰綠15分鐘瀦留率（ICGR15）或清除率（ICGK）可能是評估未來殘肝功能、確定肝切除範圍最有用的方法。Kubota等提出，PVE應該用於ICGR15在10％~20％的患者。另一份報告顯示， PVE後ICGR15小於16％，是大部肝切除術後併發症的一個有益的預後因素。Nimura等的研究結果顯示FLR的ICGK<0.05的患者術後死亡率比>0.05者明顯升高。這可能是評估FLR功能的一個簡單、可靠的方法。
　　半乳糖人血清白蛋白閃爍顯像  99 mTc二乙烯三胺五乙酸半乳糖人血清白蛋白（99mTc-GSA）肝動力單光子發射斷層掃描，用以肝切除術前評估剩餘肝功能是另一個有用的方法。99mTc-GSA閃爍顯像可造成與不同肝細胞的特定結合，並作為一項肝功能指標。非栓塞葉不僅體積增加，而且PVE後第1周99mTc-GSA攝取也顯示增加。術後肝衰竭更多地發生在99mTc-GSA明顯攝取較少的患者。Kubo等報告患者非栓塞葉平均增長約30％，儘管平均體積增長不到全肝的10 ％。相反，患者栓塞葉平均減幅約20％。Nishiguchi等報告的膽管癌患者類似的結果（非栓塞葉增長37％；栓塞葉減少23％）。這些結果表明，FLR的功能代償早於體積增大。有趣的是，Uesaka等通過使用兩側分離的PTBD導管，比較栓塞葉和非栓塞葉膽道ICG排洩，觀察到了類似的結果。PVE後，非栓塞葉的膽道ICG排洩佔全肝排洩的百分數平均增加了20.1％ ，而同時非栓塞葉體積佔全肝體積的百分數只增加了8.3％。因此，FLR功能不應該簡單地通過其體積來評估。
　　PVE改善大部肝切除術後結果的貢獻
　　是否PVE有助於改善術後結果？如上所述，沒有PVE有效性的隨機對照臨床研究，這個問題仍然具有爭議。然而，許多報告顯示了PVE對大部肝切除術後結果的好處。在Nimura等報告實施PVE後，大部肝切除術後肝衰竭發生率從33.3％下降至23.8％。與此同時，膽道腫瘤（包括膽囊癌和膽管癌）大部肝切除術後死亡率從21.9％下降至9.5％。在2001年以後，死亡率只有1.6％。
　　在我們前期施行的16例肝門膽管癌術前PVE研究中，在PVE後2周，TB由PVE前的83.7±40.7μmol/L下降至53.5±31.2μmol/L（P<0.01），提示肝功能明顯代償。本組鋼圈PVE後，13位患者最終接受了右半肝或超半肝切除術，同期非PVE肝切除組（n=33）手術類型中，右半肝或超半肝切除術近佔33.3％（11/33）。儘管兩組的手術死亡率（0 vs 9.1％, P>0.05）、併發症發生率（69.2％ vs 63.6％, P>0.05）均無統計學差異，但PVE組全部接受了更大範圍肝切除術，而且並不增加術後肝功能不全或術後併發症的風險。
　　由於PVE的好處是明確的，並且剩餘過小的未來殘肝可能具有毀滅性的風險，因而進行PVE是否有效的隨機對照研究是違反倫理的，但PVE不同的栓塞模式和材料的RCT研究是可行的。從回顧性臨床研究證據來看，沒有圍手術期死亡率，接受和不接受PVE組之間的圍手術期併發症發生率也沒有統計學差異。這些結果表明，至少PVE不是一種有害的方法。應該認識到：不經過PVE準備，一些肝切除的邊緣候選患者將被排除在手術治療之外，可能手術是達到根治的唯一機會。儘管如此，我們不應該忽視PVE的副作用，這也可能減少準備手術的候選患者。
　　PVE的風險
　　一般來說，PVE被認為是一個安全的方法。輕微副作用是存在的，如輕度腹痛、低熱、噁心和嘔吐。AST、ALT和TB水平在PVE後也可能會升高，但升高的程度是溫和的，通常酶學升高不超過PVE前基線的三倍，數值1周內回落到操作前水平。有報告PVE後一過性肝功能不全，de Baere的報告中，3.2％（6/188）出現一過性肝功能衰竭，多發生在肝硬化患者（5/6），患者恢復良好、Child分級未受影響。尚未見PVE後急性肝衰死亡的報告。我們的鋼圈PVE（n=16）前和其後3d患者TB、酶學指標和PT無統計學差異，提示此方法對全肝功能影響不大。血小板計數在PVE後3d比栓塞前低（P<0.01），提示血小板消耗，可能與鋼圈周圍血栓形成有關。雖然報告顯示PVE嚴重副作用並不多見，我們必須意識到PVE方法的相關風險。
　　PVE造成的併發症（需要特殊處理或導致住院時間延長）發生率不盡相同。de Baere等回顧性評估了188位患者PVE後的不良事件，病例包括膽管癌、肝細胞癌和結直腸癌肝轉移。使用NBCA混合碘化油作為主要栓塞劑，併發症發生率12.8％（24/188）。併發症包括未來殘肝灌流門靜脈支血栓形成、栓塞物遷移，腹腔出血，膽道出血，包膜下血腫和肝衰竭。此外，約10％的患者，肝切除因腫瘤進展、非栓塞肝增生不充分、完全的門靜脈血栓形成而取消。Kodama等也分析了PVE後併發症，併發症發生率14.9％（7/47），包括氣胸、包膜下血腫，動脈損傷、假性動脈瘤、膽道出血，和非栓塞門靜脈支血栓形成，儘管沒有病人死亡。Nimura等報告的併發症包括一例擴展的PVE後門靜脈和腸繫膜靜脈栓塞，該患者合併S蛋白缺乏症。該患者一個主要血管的急性栓塞可能已經引發了凝血級聯效應。儘管常規的高凝狀態評估是不實用的，但在這些高危組患者中，至少應該這樣做。他們認為，為了儘量減少非栓塞肝葉損傷，門靜脈栓塞的路徑應該儘可能從同側進行。
　　我們的前期16例PVE併發症發生率18.7％（3/16），為穿刺點膽漏、少量鋼圈移位。出現PVE膽漏的患者順利接受了經皮穿刺腹腔引流；PVE鋼圈移位2例，1例1枚鋼圈移位至S4主支，術前S4主支血流未受影響，CT證實於PVE後1.2月（肝切除術後0.5月）出現S4主支栓塞，但同時伴有其他小支代償增粗，隨訪至PVE後14.3月未發現其他分支的擴展栓塞。另1例2枚鋼圈移位至S3支，隨訪至PVE後12.5月（肝切除術後11.7月）S3支仍然通暢。此兩位患者手術後恢復。全部16例PVE均未出現栓塞靶靜脈的再通，未出現肝臟局部壞死液化。
　　PVE反應性的循環生長因子釋放可能會加速腫瘤的進展。在高度進展期腫瘤的患者，這可能會加速腫瘤臨床分期的進展，致使患者無法手術。當然PVE前的腫瘤分期和可切除性的充分評估應該被充分重視。PVE的濫用可能明顯延長了術前準備時間，提供了腫瘤分期擴展的機會，同樣達不到根治切除的目的。
　　對於肝門膽管癌患者，如何實現安全可靠、高效快捷的PVE方法尚待同道們共同努力。