麻省總醫院肩關節外科學習心得是甚麼？

　　2009年3月-2010年3月本人在麻省總院肩關節外科學習，學習中段寫了些東東，昨天在電腦裡偶然找到，今天就把它貼了出來，歡迎同道提問交流。
　　靜心回顧本人到達美國近三月的生活和學習情況，感覺收穫頗豐，下面就個人的一些體會和收穫做簡要彙報。
　　BOSTON地處美國東北部的新英格蘭地區，波士頓的緯度和氣候跟北京差不多，四季分明。5月，在上海已經比較炎熱，而這裡依然很涼爽，平均氣溫約15℃。
　　麻省總院緊挨著地鐵redline 的MGHCharles 站，我在redline North Quincy站附近租了一間room, 和其他2個房客共用廚房和衛生間。從住處快步走到redline North Quincy站大概10分鐘，加上等車時間，一般單程要45分鐘左右，還算方便。我買的是Charlie card月票，  地鐵和bus都可以乘，每個月59刀。
　　每天晚上下班回到住處首先是煮飯，煮當晚和第二天中午的（醫院餐廳午餐吃一頓要6美元左右較貴，通常我是帶飯盒到醫院解決問題）。為節省時間，使自己有儘量多的時間看書，一般我會在週末炒一次菜，把菜做成半成品，並做足一個禮拜的量，放進冰箱備用。這樣，每次我只要用微波爐加熱4分鐘就可以吃，即方便又省事，為自己騰出了更多的學習時間。為節約開支，每個週末我會去一次離家稍遠的haymarket（類似國內的露天集市） 買菜，在那裡菜價比較便宜，我曾經一刀買了3 pound（1英鎊=0.907市斤）四季豆。
　　MGH成立於1811年，現有各類僱員近25，000人，去年全院收入已超過25億美元。MGH對科研非常重視，科研人員佔總僱員的一半，科研年度預算近5.5億美元，全院一共有118個研究中心和實驗室。骨科是其重點科室，下設7個實驗室（詳見下段），其中Bioengineering Laboratory和Harris Orthopaedic Biomechanics and Biomaterials Laboratory （HOBBL）堪稱國際級水平Lab。 Bioengineering Laboratory是和MIT合辦的，負責人是來自中國的Guoan Li, PhD， 這個實驗室主要是做各類關節的3D動態研究，來自世界各地的20多名research fellow以及MIT的幾個PhD一起在此協作進行研究，主要設備是兩臺C臂機，這個實驗室和國內的上海九院以及北醫三院都有合作項目。而HOBBL則是在髖關節領域享有國際聲譽的Dr. Harris（著名的髖關節Harris 評分就是他設計的）一手創立的，研究方向主要是人工關節。
　　Arthroscopic Psychomotor Skills Laboratory
　　Bioengineering Laboratory
　　Biomaterials Research Laboratory
　　Cartilage Biology and Orthopaedic Oncology Laboratories
　　Harris Orthopaedic Biomechanics and Biomaterials Laboratory （HOBBL）
　　Laboratory of Orthopaedic Biochemistry and Osteoarthritis Therapy
　　Trauma Research Laboratory
　　我的導師Dr.Warner是harvard should service的主任，下面簡單介紹一下他的簡歷。1982年從Rochester醫學院以第一名的成績畢業，84-87年Harvard大學骨科住院醫師，89-90年 NewYork HSS 肩關節和運動醫學臨床fellow，90-98年匹茲堡大學should service主任， 99-至今harvard should service主任。MGH 骨科只有兩名正教授，Dr.Warner是其中之一（2004--）。他是AAOS、ANNA、AOSSM、ASES等14個專業協會的委員。擔任Lancet、JBJS、CORR、AJSM、JSES、Arthroscopy等10本雜誌的reviewer 或editorial board。
　　因為自己想要多找幾個課題，所以我仔細研究了一下Dr.Warner發表過的所有文章和專著。他一共發表了218篇文章，專著和專論10本。其中肩關節解剖與生物力學38篇，肩關節不穩與盂唇損傷53篇，凍結肩13篇，肩關節神經問題4篇，肩關節撞擊和肩袖損傷23篇，二頭肌腱2篇，肩關節特殊運動損傷4篇，肩關節OA和關節置換17篇，肩關節骨折16篇，AC 關節2篇，翼狀肩胛5篇，肩關節康復3篇，其他23篇，膝關節15篇。主要發表在JBJS（Am）, CORR, Arthroscopy, AJSOM和 JSES，前4本雜誌國內專業人士都很熟悉，最後一本JOURNAL OF SHOULDER AND ELBOW是本很好的雜誌，其刊用的肩關節文章都有相當的水準。
　　由於HARVARD SHOULDER SERVICE在國際上頗有聲譽，這邊幾乎每個月都會接待來自美國國內、歐洲和亞洲的TRAVEL FELLOW。我來的這3個月，WARNER已經接待了ANNA（ 北美關節鏡協會）, ENGLAND, GERMANY以及韓國共4批TRAVEL FELLOW。
　　MGH SHOULDER SERVICE有兩組，DR.WARNER自己帶一組，人員結構如下：KAREN 學術秘書，負責科室所有與學術有關的事務，我到MGH來學習的事就是她具體負責辦理的；MISSY 臨床秘書（也叫辦公室主任），所有臨床工作都是她負責協調安排；一名NURSE PRACTIONER；一名MEDICAL ASSISTANT; 兩個FRONT DESK; 5個FELLOW及一個RESEARCH ASSISTANT。有意思的是，MGH和HARVARD不給他們（包括WARNER本人）發任何薪水，由WARNER自己賺錢（看門診和開刀）來解決。不過這對WARNER來說是小菜一碟，門診病人掛號費是438刀一位，普通肩關節鏡收費（手術費）是3萬美元左右。
　　下面說說WARNER每週的工作安排：
　　每週二7AM-8AM是INDICATION CONFERENCE,或討論一些疑難病例，或就某個熱點專題進行學習，比如上週學習的是glenoid resurfacing。9AM開始門診，一般上午看25個，下午25個。FELLOW, RESIDENT或NURSE PRACTIONER先看病人，詢問病史和體檢，然後向WARNER彙報，WARNER最後再親自看病人並給出處理意見。診室一共有6間，WARNER依次看過。這邊的病史不是當場記錄，而是WARNER或FELLOW在看完每個病人後，通過電話來DICTATION，由專業記錄員書寫後傳回到患者的檔案裡，這樣就可以提高效率，醫生有更多的時間來檢查患者並與他們溝通。給我的印象是這裡的病人專業水準挺高，經常會提一些很 specific的問題，比如某篇文獻裡說某種手術方法的效果不好，你怎麼看呀，還有就是你做的關節鏡或關節置換手術裡，primary 和revision的比例是多少呀，等等（來的病人很多都是在外面做過手術但效果不好）。來這裡近3個月，覺得最累的事就是看門診，因為一直要站著，而且這邊還沒有吃午飯的習慣。很多時候，因為前幾周手術很多，到了術後2周的第一次隨訪時間，那就不是50個，而是70個了，一般要看到7PM。如果哪天只看到5PM就結束，大家都會很開心。雖然說看門診很累，但就我而言收穫卻是最大，因為一方面可以看到各種各樣的疑難雜症（經常會看到一個肩關節開了9、10刀的病人），專業進步很快，另一方面聽WARNER和病人滔滔不絕地講一天英文，我的英文也長進不少。
　　週三在MGH WEST（在麻州的另外一個城市WALTHAM）做關節鏡手術，在這裡稍微羅嗦一下，HARVARD的肩關節鏡手術無論是在MGH本部還是在MGH WEST做，都是門診手術。即便是LATARJET手術（一種治療肩關節前向脫位的切開手術），也是門診手術。做完一臺後，WARNER馬上去DICTATION 手術記錄，記錄的非常詳細，有2-3頁。手術一般排6―7臺，早上7：15開始，兩間OR跳臺做，一般2PM可以結束。因為從我住的地方到WALTHAM有近2個小時的車程，所以那天要5：15AM起床。
　　其餘3天在MGH手術，因為DR.WARNER每個月要外出開會一次（一般一週左右），週二的門診會cancel ，所以MISSY經常會在這3天安排次數不等的門診來補缺。MGH的手術室有 main OR 和SDSU（SAME DAY SURGEY UNIT, 即門診手術），main OR有50間，SDSU有10間。有意思的是，所有手術病人都是手術當天才辦入院手續，術後第二天出院（關節鏡除外）。
　　病人所有的資料（病歷、各種記錄、各種化驗以及各種影像學檢查的片子和報告）都在CAS系統裡，通過醫院的內部網絡可以很方便地調閱，給隨訪病人帶來了極大的方便。這裡的電腦和電話多得簡直可以用“一步一電腦和電話”來形容，門診每間診室都有電腦和電話。手術室更是誇張，每間OR都有3臺電腦和3步電話，醫生、護士和麻醉師各用各的，所有醫囑和記錄都是通過intranet來輸入。
　　肩部影像學檢查除了X-RAY、CT和MRI之外，這裡和歐洲有些相似，也用B超。X-RAY拍ture AP（真正的前後位）和axillary view（腋窩位），以前讀文獻也知道ture AP和axillary view，但對於其實際應用還不甚瞭解，再這裡接觸過很多病例才明白其真正的臨床價值。在ture AP上可以測量肱骨頭頂點到肩峰之間的距離，如果小於3mm就表明肩袖損傷是irreparable。通過axillary view可以明確肱盂關節在軸向位的關係，如是否有前後向的半脫位或脫位（這樣對於後脫位也不會漏診了），在診斷肩鎖關節脫位ROCKWOOD 4型（圖1）時，也需要axillary view，因為此時鎖骨在斜方肌的牽拉下向後移位。這裡arthro-CT應用非常廣泛，尤其在青少年肩關節不穩時，因為這種狀況下肱骨頭或關節盂往往會有骨缺損，即使是arthro-MRI也沒有arthro-CT來的直接。MRI常規是直接造影檢查，對於肱盂韌帶尤其是盂唇損傷是非常有價值的。Coronal 和axial掃描與國內區分不大，sagittal就有本質區別，我看了MGH以及病人從其他醫院帶來的片子，都是掃到喙突根部，目的是檢查肩袖肌肉部的性質，如果信號高就表明肌肉脂肪浸潤，屬於irreparable，直接修補就不考慮了。當然，做關節造影要求X線監控，這需要放射科醫生的大力協助，在MGH這都不是問題，但在六院還需要和放射科好好溝通。在MGH放射科X線監控用的很普遍，除了關節造影，WARNER經常還會要求X線監控下打AC關節封閉和SSN（肩胛上神經） 封閉。想要發高質量的英文文章，沒有好的片子是很困難的！
　　在手術室看到很多有用的東西：
　　1、arm holder它可以把上肢固定在任意位置，三節LEVER通過兩個萬向節連接（圖二和圖五），在做肩關節手術尤其時背闊肌肌腱移位和肩關節融合可以派上用場；
　　2、79號刀片和刀柄，手足外科用起來很方便（圖三）；
　　3、方形自動拉勾，手術助手少時很有用（圖四）；
　　4、Bean bag, 可以隨意折成和個人形體相配的形狀，太有用了（圖五）。
　　DR.WARNER 對我很好，一來就給了我一本他編的書―complex and revision problems in shoulder surgery（ 書店賣170美元）。讓我和他的clinical fellow 一起編寫Management of the unstable shoulder:arthroscopy and open repair的一章。現在給了我三個research subject，第一個是AC joint reconstruction，另外兩個case report，一個是inverse shoulder arthroplasty術後SSN卡壓，一個是定製肩關節假體治療侏儒肩關節OA。但我覺得遠遠不夠，我正在查文獻，想再找三四個。
　　HARVARD圖書館的藏書多的驚人，基本上沒有找不到的書和雜誌，但是原版書貴的嚇人，我就用數碼相機把有關的書拍下來，回來慢慢研究。這次如果不利用這個機會多寫幾篇文章，那就實在對不起各位領導給我的這次萬年等一回的機會。
　　在國內時，對肩關節認識不多，以為shoulder service也就是做做bankart lesion，肩峰撞擊甚麼的，到這裡來一看才知道自己是多麼孤陋寡聞。記得第一天看手術就把我看得雲裡霧裡，一個irreparable posterosuperior rotator cuff做背闊肌肌腱移位，回來趕緊看書才知道肩袖損傷分reparable 和irreparable，irreparable根據不同情況可以做肌腱移位或假體置換或是關節融合。下面談談我在這學習近3個月之後對肩關節疾病的一些粗淺認識；
　　1、岡上肌肩袖損傷，最常見，如果是reparable，在關節鏡下修補時要把鏡頭放在外側入路來觀察其是否分層。在這裡看到了很多病人都是分層，修補時要把兩層都縫合上。如果是irreparable，則根據不同情況可以做肌腱移位或假體置換或是關節融合。背闊肌肌腱移位的適應症要嚴格控制，如果輔助forward elevation的力量超過了一個手指，效果就不好。
　　2、前下肩袖也就是肩胛下肌損傷，在國內基本上是沒有聽說過。看MRI時，要注意二頭肌肌腱是否在位，如向內側脫位，這時多半會伴有肩胛下肌損傷。如果reparable，在鏡下修補時也是極具挑戰性，因為肩胛下肌前面就是臂叢和鎖骨下動脈。如irreparable，則考慮行胸大肌胸骨頭肌腱轉位。
　　3、凍結肩，前部關節囊韌帶包括肩袖interval攣縮居多，體檢時肩關節外旋（ER）明顯減少。鏡下鬆解時，要把SGHL、 MGHL和IGHL的前後兩束都鬆解開，SGHL和 MGHL問題不是挺大，IGHL就有問題，因為腋神經就在其下不到1CM的地方經過。我看見WARNER做過一個病人，他用MITEK 一個帶Hook的電刀做接近210度的全程鬆解，非常徹底，看得從德國過來的TRAVEL FELLOW目瞪口呆，他說他從來不敢松IGHL。
　　4、肩關節OA, 國內這種毛病很少，這邊很多，歐洲也很多，可能跟人種和生活運動方式有關。WARNER用的人工關節是他自己設計的ZIMMER ANATOMIC SHOULDER SYSTEM, 這種假體的特點是頭與柄是組合式，頭可以在柄放置之後做360的旋轉，待旋轉到最佳位置再固定鏈接，非常方便。如果過一段時間要換成inverse，柄還可以保留。
　　INVERSE這個概念來自歐洲，在北美FDA只批准使用了3年。但其適應症要嚴格掌握，因為即使是大名鼎鼎的GERBER報道也有30％的併發症。
　　5、二頭肌腱炎，常常和肩關節其他毛病一起併發。診斷主要是在二頭肌腱溝處有壓痛。治療要依據患者是否ACTIVE，如比較ACTIVE, 就在胸大肌以遠處做tenodesis，如果是nonactive，WARNER就只做tenotomy。我看了很多術後隨訪的病人，效果挺好。
　　6、彈響肩胛（snapping scapula），這個概念在國內從沒聽說過，更不用談治療了。它主要是肩胛骨的壬轄腔《仍黽映曬匙矗賈錄珉喂嗆託乇諛Σ涼啵鈧找鵂珉斡胄乇諡淶幕曳⒀姿隆Ｖ瘟浦饕切屑珉渦乇誥擔謝儀謇磽鼻諧珉喂塹壬轄牽詈笤偌憂rhomb minus在肩胛的止點。
　　7、翼狀肩胛（scapular winging），在國內見過，但不會處理。在這方面，WARNER是全美為數不多的specialist 之一，我看見很多病人坐早班飛機從大老遠過來找他看，又坐晚班飛機回去的病人。病因是胸長神經卡壓、斜方肌功能不全或肩部肌肉發育不全，其中胸長神經卡壓最多見。治療方式有兩種，一種是胸大肌胸骨頭肌腱轉位，另一種是肩胛與胸壁融合。沒見過肩胛胸壁融合之前，總覺得很恐怖，隨訪看見WARNER做的病人才知道效果有多好，有個病人說打高爾夫時可以一球打70碼。
　　8、後向bankart lesion，WARNER用的是經肩袖鏡頭入路，只看到一個病人，體會不是很深。
　　9、AC 關節炎，WARNER用的是經AC關節操作入路，另加用70度鏡頭，鎖骨的superior和 posterior可以很容易地切乾淨。